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Image d'illustration : femme sur un lit d'hôpital (Crédit : iStock by Getty Images)
Image d'illustration : femme sur un lit d'hôpital (Crédit : iStock by Getty Images)

Changer la procédure d’avortement facile d’accès mais « humiliante » en Israël

Les femmes souhaitant interrompre une grossesse doivent se justifier devant un panel, une étape que les réformateurs veulent abolir, avec le ministère de la Santé de leur côté

L’équipe médicale a conduit Orin dans une petite pièce à l’étroit avec sept inconnues – toutes, comme elle, sont venues dans cet hôpital de Petah Tikvah pour un avortement médicamenteux. On lui a dit qu’elle devait rester en observation, et comme le seul lit de la pièce était déjà pris, Orin s’est assise et a attendu que la pilule fasse effet. Dans l’heure qui a suivi, elle a ressenti « quelque chose qui ressemble à des douleurs d’un dur labeur ». Son avortement, entourée d’inconnus, assisse sur une chaise, suivait son cours.

« J’étais gênée de crier. Il y avait des inconnues [qui avaient également subi un avortement médicamenteux]… Cela me faisait penser à une étable, ou à la série « The Handmaid’s Tale : La Servante écarlate », se souvient Orin, qui a refusé d’être identifiée par son nom de famille pour des raisons de confidentialité. « Ce n’était pas humain de vivre un avortement sur une chaise. »

L’avortement proprement dit n’était que la dernière étape d’une série d’obstacles que le système de santé public israélien avait forcé Orin à surmonter, dans le cadre d’un régime selon lequel les femmes se voient offrir un accès relativement libre à l’avortement, mais seulement après plusieurs obstacles bureaucratiques devant le « comité de fin de grossesse », apparemment conçu pour dissuader les femmes cherchant à mettre fin à leur grossesse.

En vertu de la loi israélienne, les femmes n’ont pas automatiquement droit à l’avortement, mais doivent demander l’autorisation d’un comité de fin de grossesse mandaté par la loi et composé de trois représentants de l’hôpital ou de la clinique qui pratiquerait l’intervention. Les deux médecins et l’assistante sociale qui forment chaque comité n’ont souvent pas besoin d’avoir une relation de soins préalable avec les femmes dont ils entendent le cas.

Orin, une femme exerçant une profession libérale qui a mis fin à sa relation avec son partenaire et qui ne se sentait pas capable, sur le plan émotionnel, d’élever un enfant à ce moment-là, a dû demander de manière « humiliante » la permission – en personne, après plusieurs heures d’attente – aux trois inconnus de son comité de fin de grossesse.

Les femmes comme Orin qui ont été confrontées à des décisions de fin de grossesse en Israël décrivent un système qui semble raisonnable à première vue, mais qui, en pratique, est humiliant, invasif et parfois obstructionniste.

Les tentatives de réforme du système ont été bloquées pendant des années, mais les efforts sont aujourd’hui redoublés et ont reçu un coup de pouce avec la nomination d’un ministre de la Santé progressiste, Nitzan Horowitz.

Des couvertures et des serviettes supplémentaires sous un lit où des femmes se faisant avorter se reposent avant et après leur intervention, le 9 octobre 2021. (Crédit : Rebecca Blackwell/AP)

Alors que l’avortement est aujourd’hui accessible aux femmes, l’arbitre reste le comité, un processus historiquement ancré dans un refus d’accès à la procédure et qui sent le paternalisme.

Les femmes qui se sont présentées auprès des comités et les défenseurs de l’accès à l’avortement se plaignent du fait que le questionnaire officiel du comité comprenne des questions embarrassantes et médicalement non pertinentes, telles que : « Pourquoi n’avez-vous pas utilisé de contraception ? », et où les réponses à choix multiples incluent des termes comme : « oubli/négligence. »

« Ces questions ne sont pas pertinentes. Nous avons déjà dépassé ce stade », a déclaré Nitzan Hacohen, travailleur social et directeur du réseau de conseil de l’organisation de santé sexuelle Open Door, spécialisée dans le conseil aux jeunes femmes confrontées à des grossesses non planifiées. « Et quand une femme vient mettre fin à sa grossesse, quelle autorité ont-ils pour douter d’elle sur le type de contraception qu’elle a ou n’a pas utilisé ? »

J’étais dégoûtée par le fait que je devrais justifier ma décision devant un conseil de personnes que je ne connaissais pas, qui décideraient de ce que je ferais de mon corps…

Certaines femmes sont tellement « révoltées » par le fait de ne pas pouvoir prendre de décision concernant leur propre corps qu’elles refusent de participer au système des comités, préférant aller avorter à l’étranger.

« Je n’étais pas disposée à avorter en Israël à cause du comité de révision », a déclaré une jeune femme d’une trentaine d’années tombée enceinte alors qu’elle utilisait un moyen de contraception. « J’étais dégoûtée par le fait de devoir justifier ma décision devant un conseil de personnes que je ne connaissais pas et qui décideraient de ce que je ferais de mon corps. »

« Je pensais qu’Israël serait plus progressiste en matière d’avortement et ce n’était pas le cas », a-t-elle ajouté, en comparant le pays aux États-Unis, où elle est née et dont la Cour suprême pèse actuellement sur la restriction de l’accès à l’avortement. « Pour moi, il suffisait de prendre l’avion pour les États-Unis plutôt que de laisser quelqu’un décider à ma place de ce qui se passe avec mon corps. »

« Deux ans plus tard, tout cela me rend encore furieuse. »

De la restriction de l’accès à « l’approbation automatique »

En 2020, le ministère de la Santé a enregistré 16 430 avortements légalement pratiqués dans le système de santé israélien, soit 7,7 avortements pour mille femmes en âge de procréer et une baisse de 5 % par rapport à 2019. Depuis 2001, la population d’Israël a augmenté d’un tiers, mais les taux d’avortement ont régulièrement diminué après avoir atteint un pic de 20 000 par an au milieu des années 2000.

Pour chacun de ces avortements, les femmes ont été contraintes de plaider leur cause devant un comité de fin de grossesse, d’abord par le biais d’un questionnaire, puis lors d’un entretien en personne. Les candidates attendent souvent pendant des heures leur audience avec le comité, au cours de laquelle elles sont censées expliquer leur décision d’interrompre leur grossesse. Les membres du jury peuvent interroger les candidates sur leur utilisation de moyens de contraception ou sur d’autres sujets très personnels, ce qui rend cet épisode déjà éprouvant encore plus traumatisant.

« Ils m’ont parlé comme si j’étais une idiote », se souvient Orin. « Je suis une femme de 30 ans et ils m’ont demandée si je savais comment utiliser la contraception. Ils ne m’ont pas aidée. J’avais l’impression de devoir me justifier. »

Malgré le processus impersonnel, le comité rejette rarement les demandes d’avortement. En 2020, les comités médicaux ont approuvé plus de 99 % des demandes, selon le Bureau central des statistiques.

« Il n’y a presque pas de refus ; c’est une légende urbaine », a déclaré un gynécologue qui pratique des avortements.

Si certains considèrent que le taux d’approbation prouve que les comités ne représentent pas une charge importante pour les femmes, d’autres y voient une raison de s’en débarrasser complètement.

Un exemple de question tirée du questionnaire d’un comité de fin de grossesse : « Pourquoi n’avez-vous pas utilisé de contraception/une méthode pour éviter une grossesse ? », avec des suggestions de réponses. (Crédit : Domaine public)

« Lorsque 99 % des demandes sont approuvées, je pense que c’est la donnée qui montre le mieux qu’il n’est pas nécessaire d’avoir des [comités] », a déclaré Nitzan Hacohen, de Open Door.

« Ils ne représentent plus un obstacle maintenant ; les approbations sont automatiques », a déclaré Ruth Tidhar, assistante sociale de l’organisation Efrat, groupe anti-avortement qui offre une rémunération aux femmes pour tenter de les convaincre de ne pas interrompre leur grossesse. L’organisation affirme vouloir empêcher les avortements plutôt que d’en limiter l’accès.

« Les comités ne font pas leur travail », a déclaré Mme Tidhar. « Avec Efrat, nous pouvons les limiter. Nous ne pensons pas que changer les lois aidera à sauver les femmes de l’avortement. Nous pensons que l’éducation le fait. » Efrat a été fondé en 1977, année où l’avortement est devenu autorisé en Israël.

L’Association médicale israélienne n’a pas répondu à une demande de commentaire. Le personnel de plusieurs prestataires de services d’avortement publics et privés n’a pas non plus répondu. La porte-parole d’un hôpital public a déclaré qu’elle ne connaissait pas la position de l’établissement sur les comités de fin de grossesse face au débat politique en cours.

Le ministère de la Santé s’est également refusé à tout commentaire.

Contraintes d’adapter leur condition

Malgré l’attitude permissive actuelle, la loi israélienne sur l’avortement est ancrée dans une restriction de l’accès. Selon le code pénal de 1977, l’avortement est légalement encadré comme criminel, à l’exception de raisons spécifiques circonscrites. Aujourd’hui, les seules raisons légalement acceptées pour l’avortement sont les suivantes : si l’âge de la mère est inférieur à 18 ans ou supérieur à 40 ans, si le fœtus souffre d’une maladie grave, si la grossesse risque de causer des dommages physiques ou mentaux à la mère, ou si la grossesse a été conçue hors mariage ou dans le cadre de relations illégales comme le viol ou l’inceste.

Selon les statistiques officielles, ce dernier motif est le plus souvent cité à la commission, représentant 49 % des demandes d’interruption de grossesse en 2020.

En raison du code pénal, de nombreuses femmes cherchant à interrompre leur grossesse doivent réadapter leur histoire pour correspondre à un récit accepté.

Cela est particulièrement problématique pour les femmes mariées. « Si vous êtes mariée, vous ne passerez pas devant un comité », a déclaré Dina Shalev, directrice de Ladaat, une organisation qui aide les femmes ayant une grossesse inattendue. « Donc les femmes mariées mentent et disent que c’est hors mariage. » Mais faire cette déclaration peut compliquer leur position dans les procédures de divorce si elles surviennent, donc certaines femmes choisissent de se tourner vers un psychologue pour qu’il écrive une note rapportant que la grossesse a causé une détresse émotionnelle sévère, une autre raison approuvée.

« Je n’aime pas le terme ‘mensonge' », a déclaré Hedva Eyal, militante d’Isha L’Isha, l’une des organisations soutenant les réformes qui élimineraient en grande partie les panels. « C’est le système qui force les femmes à dire ce qu’elles doivent dire pour y faire face. »

Une directive du ministère de la Santé de 1988 visant à « prévenir les avortements inutiles ». (Capture d’écran du ministère de la Santé)

En 1988, une directive du ministère de la Santé a spécifiquement demandé aux comités de fin de grossesse de pousser les femmes à « reconsidérer » leur désir d’interrompre une grossesse. Sous le titre « Empêcher les avortements inutiles », le ministère a demandé aux membres des comités d’essayer de convaincre les femmes de « reconsidérer leur demande » en devenant une épaule sur laquelle s’appuyer et en « expliquant » aux femmes pourquoi elles devraient envisager de mener leur grossesse à terme.

Cette directive a été présentée sans ambages comme une stratégie visant à « améliorer la situation démographique de l’État ». Les registres sur les taux d’approbation des avortements ne commencent qu’en 1988, mais cette année-là, plus de 10 % des demandes des femmes avaient été rejetées. Dans les années qui ont suivi, la directive a été abandonnée et les taux de rejet sont tombés à 1 %.

Alors que les femmes israéliennes vivent actuellement dans un climat de déresponsabilisation, mais permissif, en matière d’avortement, cela nous rappelle brutalement que les mécanismes juridiques en place peuvent être utilisés pour restreindre l’accès.

Une fenêtre s’ouvre

En décembre, le ministre de la Santé, Nitzan Horowitz, a annoncé son intention de promouvoir des réformes législatives qui rendraient aux femmes une grande partie du pouvoir de décision. Ses efforts sont soutenus par ses collègues députés du parti Meretz ainsi que par les membres de la commission de la Knesset pour la Promotion du statut des femmes et de l’Égalité des sexes.

La législation envisagée éliminerait les comités médicaux pour le premier trimestre de grossesse, les rendrait consultatifs pour le deuxième trimestre et conserverait leur rôle décisif pour le troisième trimestre. Un porte-parole d’Horowitz a déclaré que la législation serait rédigée par Michal Rozin, députée du parti Meretz, en consultation avec le ministère de la Santé.

Un effort parallèle est également en cours au sein du ministère de la Santé dirigé par M. Horowitz, qui tente de mettre fin au questionnaire de fin de grossesse en ligne, afin de supprimer l’obstacle qu’est l’examen en personne au sujet de l’histoire personnelle et sexuelle de la femme. Toutefois, même si cela se produit, certaines femmes devront encore se présenter physiquement devant le comité.

Le ministère cherche également à éliminer certaines questions médicalement inutiles et humiliantes, comme celle sur la pratique de la contraception, qui n’a pas de rapport avec l’interruption de grossesse. Il tente également de mettre fin à la nécessité de se présenter en personne devant la commission pour les femmes qui répondent sans équivoque aux critères légaux de l’avortement, comme les femmes non mariées ou les femmes de moins de 18 ans ou de plus de 40 ans.

« Le ministère de la Santé essaie de faire le maximum en son pouvoir en ce qui concerne les comités de fin de grossesse afin de faciliter les choses pour les femmes », a déclaré Mme Shalev. Actuellement, les formulaires en ligne et la fin des convocations en personne pour les femmes qui remplissent à première vue les conditions requises sont « la chose la plus radicale qu’ils puissent faire » sans obtenir l’approbation de la Knesset, a-t-elle déclaré.

Yaakov Litzman, député du parti Yahadout HaTorah, au parlement israélien, à Jérusalem, le 1er juillet 2021. (Crédit : Yonatan Sindel/Flash90)

Ladaat fait partie d’une coalition de militants et d’organisations qui s’efforcent de mettre fin au droit de regard de l’État sur la décision d’une femme de mettre fin à sa grossesse. Une précédente tentative d’introduire une législation similaire en 2015 a échoué, le ministère de la Santé, à l’époque contrôlé par le député ultra-orthodoxe, du parti Yahadout HaTorah, Yaakov Litzman, ne voulant pas soutenir une législation facilitant l’accès aux avortements.

« Jusqu’à présent, il n’y avait pas de ministère de la Santé avec lequel il valait la peine d’essayer de travailler », a déclaré Mme Shalev. « Dès que nous avons su que Nitzan Horowitz serait le ministre de la Santé, nous nous sommes réunis et avons recommencé à promouvoir cette loi. »

Même si Horowitz soutient la mesure, la législation devrait faire face à un combat difficile, ce qui rend les changements internes du ministère de la Santé d’autant plus importants, a noté Mme Shalev.

« Nous avons toujours une coalition et un gouvernement conservateurs », a-t-elle déclaré.

Le Meretz de M. Horowitz est le parti le plus progressiste de la coalition gouvernementale, qui comprend huit partis, dont certains sont farouchement conservateurs. La coalition ne disposant que d’un seul siège par rapport à l’opposition, les huit partis devront soutenir le projet de loi pour qu’il ait une chance d’être adopté. Le parti islamiste Raam, en particulier, s’est montré peu enclin à soutenir des mesures sociales progressistes, telles que la légalisation du cannabis.

Plutôt que de supprimer les comités, certains conservateurs ont cherché à les renforcer. En 2017, des membres conservateurs de la Knesset ont évoqué l’idée d’ajouter un rabbin, un qadi ou un prêtre aux comités de fin de grossesse, mais cela n’est jamais allé plus loin.

Gaby Lasky, députée du parti Meretz, assiste à une réunion du Comité des dispositions à la Knesset, le 21 juin 2021. (Crédit : Yonatan Sindel/Flash90)

La députée Gaby Lasky (Meretz) a déclaré au Times of Israël qu’elle s’attendait à ce que les changements bénéficient d’un large soutien, mais que celui-ci ne serait pas total. « J’estime que les députés de toutes les factions de la Knesset soutiendront largement ces mesures, et ceux qui ne les soutiendront pas ne comprennent probablement pas ce que ressent une femme dans une situation complexe lorsqu’elle doit expliquer sa décision et répondre à des questions abusives et humiliantes », a déclaré Lasky.

Début décembre, le président du parti Sionisme religieux, le député Betzalel Smotrich, a déclaré, en réponse à un tweet de la ministre des Transports Merav Michaeli (Travailliste), défenseure des droits des femmes, dans lequel elle annonçait l’intention du gouvernement de réformer la loi sur l’avortement, « qu’à un certain stade de la grossesse, l’avortement est un meurtre » et « nous ferons tout pour renverser ce gouvernement ». Smotrich a invoqué les « valeurs juives » dans sa critique, ce qui a donné lieu à un débat sur Twitter pour savoir si le judaïsme interdisait réellement la procédure ou non.

Les bureaux des députés Litzman, Smotrich, et du président du Raam, le député Mansour Abbas, n’ont pas répondu à une demande de commentaire sur la façon dont ils recevraient un projet de loi sur une réforme de l’avortement.

Retarder la santé

En déplaçant le questionnaire en ligne et en rationalisant le processus, on supprimerait non seulement l’un des aspects les plus humiliants de la procédure, mais on s’attaquerait également à la tendance du système à faire traîner la procédure jusqu’à trois semaines, ce qui affecte les options de traitement et retarde la capacité d’une femme à se remettre d’un événement potentiellement traumatisant.

« C’est censé être un processus pour la santé des femmes, mais il retarde leur bien-être », a déclaré Eyal de Isha L’Isha.

Jusqu’à la neuvième semaine de grossesse, les femmes en Israël peuvent choisir d’interrompre leur grossesse avec une pilule qui provoque une fausse couche. Cela évite de recourir à une procédure chirurgicale invasive, qui consisterait à aspirer ou à gratter la muqueuse utérine, selon le degré d’avancement.

Les comités médicaux ont des horaires différents selon les hôpitaux, et de nombreux hôpitaux publics ne les réunissent qu’une fois par semaine. La période d’une à trois semaines qui s’écoule après la découverte d’une grossesse – pour programmer et assister à une session du comité, recevoir l’approbation, puis être inscrit pour le traitement – peut représenter le moment critique entre une intervention non chirurgicale et une intervention chirurgicale.

« Le temps est essentiel dans cette situation », a déclaré Nitzan Hacohen de Open Door.

Illustration : Des flacons de mifepristone, pilule abortive, dans une clinique d’avortement américaine. (Crédit : Charlie Neibergall/AP)

Depuis 2014, l’avortement est pris en charge par l’assurance maladie nationale pour toutes les femmes jusqu’à 33 ans, et dans tous les cas où un problème de santé est en cause.

Mais les femmes qui veulent éviter l’attente et la comparution devant une commission peuvent se tourner vers le secteur privé, en payant entre 3 000 à 4 000 shekels. Les prestataires privés et publics d’avortements sont agréés par l’État, mais les prestataires privés offrent un niveau de service plus élevé en contrepartie des frais à débourser.

« Si vous payez, vous pouvez avorter le jour même – avec le comité et l’avortement », a déclaré Mme Shalev. « Cela crée beaucoup d’inégalités entre les femmes. Si vous pouvez vous le permettre, vous pouvez avoir une procédure plus rapide et indolore, par contre si vous avez besoin de financement, vous devez passer par cette épreuve. »

Une femme de Tel Aviv, qui a demandé à ne pas être nommée, a déclaré avoir choisi une clinique privée pour éviter les désagréments d’un comité. Bien qu’un comité se soit techniquement réuni par contumace pour l’approuver, la procédure était laxiste, lui demandant seulement de signer un formulaire de consentement du comité avec une secrétaire, de payer ses frais et de bloquer une date de procédure.

En 2017, des experts ont estimé le marché de l’avortement illégal à quelque 15 000 procédures par an, ce qui, si cela était exact, rivaliserait avec le nombre d’avortements légaux…

« Je ne voulais tout simplement pas m’en occuper », a-t-elle déclaré. « Cela valait la peine de payer quelques milliers de shekels. »

Une demande de commentaire adressée à la clinique est restée sans réponse.

Mme Shalev a également déclaré que le fait de vouloir éviter le processus du comité poussait certaines femmes à se tourner vers le marché illégal de l’avortement – ce qui peut signifier des visites privées chez un médecin, à des méthodes dangereuses et non réglementées. En 2017, les experts ont estimé que le marché illégal de l’avortement opérait quelque 15 000 procédures par an, ce qui, si cela est exact, rivaliserait avec le nombre d’avortements légaux.

« Changer cette loi est une correction nécessaire », a déclaré Eyal. « Ce qui se passe dans les comités est une injustice. »

Ce qui se passe après (et avant)

Les praticiens qui guident les femmes dans leur interruption de grossesse affirment que les réformes proposées ne doivent être considérées que comme la première étape d’une refonte totale de l’approche israélienne sur le sujet.

Alors que l’accent est mis sur l’avortement et la gestion des grossesses non planifiées, l’État n’investit pas dans l’éducation sexuelle et les ressources qui pourraient fournir des outils pour les prévenir.

Selon Mme Shalev, les écoles publiques israéliennes n’ont pas d’éducation obligatoire en matière de santé sexuelle, et s’appuient plutôt sur des organisations comme Ladaat pour proposer aux élèves des ateliers sur les informations fondamentales en matière de santé sexuelle.

« Et nous ne faisons que les écoles laïques. Dans les écoles religieuses, il n’y a presque rien », a noté Mme Shalev.

En outre, les méthodes contraceptives telles que la pilule contraceptive et le dispositif intra-utérin ne sont pas couvertes par l’assurance maladie.

Photo illustrative de pilules contraceptives. (Crédit : Domaine public)

Alors que les femmes sont largement en mesure d’accéder à l’avortement, le système de santé ne fournit pas de soutien émotionnel aux femmes, hormis les interactions qu’elles ont avec les travailleurs sociaux du comité de fin de grossesse. Le soutien émotionnel « n’est pas quelque chose qui existe vraiment à grande échelle », a déclaré Mme Hacohen de Open Door. « On se concentre beaucoup sur l’avortement et très peu sur le traitement de l’après. »

Orin a déclaré que personne de l’équipe soignante de son hôpital ne lui avait jamais tendu la main, ce qui l’a obligée à se tourner vers un conseiller privé pour l’aider à gérer son avortement.

« Du début à la fin, on ignore tout de l’aspect émotionnel de la chose. Ce n’est même pas un facteur », dit-elle. « Je suis devenue dépressive. Je pleurais des jours entiers. Je ne pouvais pas quitter la maison. Il m’était difficile de me doucher. Tout me faisait mal, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. »

« ‘Tu as fait une erreur et passons outre aussi vite que possible’ – c’est le sentiment [que j’ai eu] », a ajouté Orin. « Je n’étais pas préparée, et ça a rendu la situation absolument traumatisante. »

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