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Le ToI enquête

1er consommateur d’opioïdes par habitant, Israël fait face à une épidémie de dépendance

La consommation de fentanyl et de drogues similaires aurait atteint son plus haut niveau, du fait de la surprescription, d'un manque de compréhension et de problèmes du système de santé

Contrefaçons de pilules d'oxycodone contenant du fentanyl collectées lors d'une enquête en 2019. (Crédit : Parquet de l'Utah via AP)
Contrefaçons de pilules d'oxycodone contenant du fentanyl collectées lors d'une enquête en 2019. (Crédit : Parquet de l'Utah via AP)

Selon un rapport récent publié par le Centre Taub pour les études de politique sociale en Israël, le pays connait un sérieux problème d’opioïdes.

Selon cette source, Israël serait sur le point de basculer vers une épidémie d’opioïdes. Plusieurs études évaluées par des pairs indiquent en effet qu’en 2020, Israël était en tête du nombre de prescriptions par habitant pour ces médicaments puissants et hautement addictifs.

Initialement en retard par rapport aux États-Unis et à d’autres pays aux prises avec des épidémies d’opioïdes depuis la fin des années 1990, Israël a malheureusement rattrapé son retard ces dix dernières années.

L’abus de fentanyl – une molécule 50 fois plus puissante que l’héroïne et hautement addictive – contribue grandement au grave problème de santé publique auquel Israël est aujourd’hui confronté.

« Le tournant s’est produit il y a environ 10 ans : avant, les médecins prescrivaient autre chose et l’accès aux opioïdes était plus difficile. C’était beaucoup moins facile à obtenir qu’aujourd’hui », explique le professeur Nadav Davidovitch, co-auteur du rapport et chercheur principal au Centre Taub, président du programme de politique de santé et enfin directeur de l’École de santé publique de l’Université Ben Gurion du Néguev.

Selon le rapport du Centre Taub, la situation est désastreuse mais pas insurmontable.

Des experts de la santé publique et des toxicomanies travaillent avec le ministère de la Santé à l’élaboration d’un programme triennal qui intègre les recommandations du rapport favorable à l’adoption d’un programme national intégré.

Les parties prenantes sont nombreuses : gouvernement, médecins, laboratoires pharmaceutiques, caisses de santé, organisations représentatives de patients, forces de l’ordre et prestataires de services de santé mentale et de protection sociale.

Selon le rapport, Israël, de par son système national de santé et la numérisation des dossiers de ses patients, serait mieux positionné que d’autres pays pour lutter contre ce problème.

Davidovitch précise au Times of Israel que le ministère de la Santé et les services officiels sont pleinement conscients de la hausse de la consommation d’opioïdes, mais qu’il y a encore deux ans, ils n’avaient pas idée de l’urgence avec laquelle il fallait y faire face.

Sac muni d’une étiquette mettant en garde contre les dangers du fentanyl. Le sac provient d’une importante saisie de drogue, au bureau du procureur général de New York, le 23 septembre 2016, à New York. (Crédit : Drew Angerer / Getty Images via l’AFP)

Comme dans d’autres pays, les compagnies pharmaceutiques se sont mises à commercialiser massivement des opioïdes (également appelés opiacés) en Israël, et nombre de médecins y ont vu une solution miracle pour traiter la douleur sans toutefois savoir assez d’information sur les risques de surconsommation et de dépendance.

Davidovitch souligne qu’il faut trouver, en la matière, un équilibre délicat.

Il faut en effet traiter cette crise des opioïdes sans oublier la gestion – légitime – de la douleur.

« La solution n’est pas de supprimer les opioïdes car la gestion de la douleur est difficile. Au contraire. Il faut traiter les personnes souffrant de douleur chronique, en particulier le cancer. Mais il faut le faire de la bonne manière », souligne-t-il.

Des overdoses peuvent passer inaperçues

Le Professeur Nadav Davidovitch, chercheur principal du Centre Taub et président du programme de politique de santé, directeur de l’École de santé publique de l’Université Ben Gurion du Néguev. (Crédit : Dani Machlis/BGU)

Les données contenues dans le rapport du Centre Taub sont alarmantes.

Il y a de cela dix ans, l’utilisation d’oxycodone et de fentanyl (molécules plus fortes que la morphine) a augmenté. Pour le fentanyl, le phénomène s’est révélé à partir de 2014, dans le sillage de l’interdiction du propoxyphène et des restrictions d’emploi de la codéine. On sait aujourd’hui qu’entre 2012 et 2015, le taux de consommation d’opioïdes en Israël a été le plus élevé de tous les pays de l’OCDE.

Dès la fin de la dernière décennie, la consommation de fentanyl en Israël atteint les 140 milligrammes de morphine par habitant, ce qui fait dire à l’Organe international de contrôle des stupéfiants qu’Israël dépasse alors les États-Unis en termes de consommation de stupéfiants sur ordonnance, la plus élevée au monde en 2020.

Les études sur lesquelles s’appuie le rapport du Centre Taub précisent que le fentanyl est principalement consommé en Israël par des jeunes de statut socio-économique inférieur qui ne souffrent pas de cancer.

Cette consommation accrue d’opioïdes – en particulier de fentanyl – a entraîné une forme de toxicomanie et de dépendance, qui s’installent le plus souvent en l’espace de quelques semaines seulement.

Le nombre d’overdoses aux opioïdes a naturellement augmenté, mais dans la mesure où Israël pratique un moins grand nombre d’autopsies – pour des motifs religieux -, l’ampleur réelle de la crise est inconnue.

Illustration : Opioïdes. (Illustration, via iStock)

« Aux États-Unis, l’épidémie d’opioïdes s’est révélée par le nombre incroyablement élevé des overdoses, qui a culminé à plus de 100 000 en 2022. Nous n’avons aucune visibilité sur ce point en Israël », explique le professeur Shauli Lev-Ran, psychiatre spécialisé en toxicomanie et cofondateur du Centre israélien sur la toxicomanie.

« J’ai mené une étude avec le ministère de la Santé sur le nombre de décès liés à des overdoses, telles que signalées par les certificats de décès israéliens. Leur nombre est étonnamment bas », précise-t-il.

Selon Lev-Ran, cela vient sans doute du fait que les décès sont répertoriés comme liés à un arrêt respiratoire ou cardiaque, et non à une overdose.

« Un grand nombre d’overdoses doit passer inaperçu », estime-t-il

La vision des Urgences

Le Dr Samer Hayek, spécialiste en médecine d’urgence au centre hospitalier Rambam de Haïfa. (Autorisation)

Le Dr Samer Hayek est urgentiste au centre hospitalier Rambam de Haïfa. Il explique au Times of Israel qu’il n’a lui-même jamais vu d’overdose involontaire d’opiacés aux urgences. En revanche, il a pris en charge des tentatives de suicide sur des patients inconscients, incapables de dire ce qu’ils avaient pris.

« Les patient prennent souvent un mélange de médicaments, mais nous partons toujours du principe qu’il y a au moins un opiacé dans le lot. Nous avons l’antidote temporaire, la naloxone, que nous administrons en pareil cas », dit-il.

Lorsqu’on lui demande de préciser la raison pour laquelle la prise d’opioïdes est systématiquement supposée, Hayek répond que, d’après son expérience, « 80% des personnes admises aux urgences viennent pour des douleurs et repartent avec une ordonnance contenant un opioïde ».

« On peut raisonnablement supposer qu’une personne sur deux ou trois en Israël a des opiacés chez elle. A défaut, un membre de sa famille ou un ami en a », ajoute Hayek.

« Ce sont des médicaments délivrés sur ordonnance. Je n’ai jamais vu de patients admis aux urgences après avoir consommé des opioïdes par voie intraveineuse ou en les sniffant, comme cela se voit en revanche aux États-Unis », précise-t-il.

En Israël, le corps médical souffre d’un manque de spécialistes de la douleur, ce qui explique que nombre de patient se présentent aux urgences après avoir essayé des analgésiques plus ou moins forts, en demande de quelque chose de plus fort.

Certains patients se voient prescrire des opioïdes après une chirurgie ou par un spécialiste, pour traiter une blessure ou une affection aiguë. Il n’est pas rare que les patients demandent à leur médecin de famille de renouveler cette première ordonnance.

« Lorsque je laisse sortir un patient, je lui donne une ordonnance pour un nombre limité de pilules. Je lui explique ce qu’est un opiacé et quels sont les risques de surconsommation et de dépendance. Les gens ne le savent pas. Ils pensent que c’est juste un analgésique », dit-il.

Hayek et Davidovitch insistent tous les deux sur la nécessité de former les médecins à la dépendance aux opioïdes et leur donner des instructions appropriées en matière de prescription.

Pour Davidovitch, il est important que les médecins soient davantage conscients du « shopping médical » auquel se livrent certains patients pour obtenir du fentanyl et le revendre, le donner ou tout autre usage contraire aux bonnes pratiques.

La naloxone est utilisée pour traiter les overdoses aux opioïdes. Les secouristes américains ont souvent ce médicament avec eux, dans les véhicules de secours, afin de pouvoir traiter les overdoses sur place. Photo prise à Rockford, dans l’Illinois, le 14 juillet 2017. (Crédit : Scott Olson / Getty Images via AFP)

« J’ai l’impression que, depuis un an, il y a davantage de sensibilisation. Mais je pense que certains médecins sont encore dans le déni [au sujet de la crise des opioïdes] », regrette Davidovitch.

Selon Lev-Ran, cela ne changera que lorsque tous les médecins seront formés à la dépendance et à une prescription prudente.

« La toxicomanie n’est pas une discipline enseignée de manière systématique en faculté de médecine. Le diagnostic et le traitement des toxicomanies ne font pas partie des programmes de base », ajoute-t-il.

Une fragmentation des responsabilités et des parcours de soins

Le Professeur Shauli Lev-Ran, co-fondateur du Centre israélien des toxicomanies. (Crédit : Ella Faust)

Pour Lev-Ran, les problèmes du système de santé israélien a sa part de responsabilité dans le problème des opioïdes. En 2015, le traitement des toxicomanies a en effet été exclu du système médical général et des réformes de la prise en charge la santé mentale.

« Les services sanitaires israéliens sont supposé couvrir tous nos besoins en matière de santé physique et mentale. L’exclusion du traitement des toxicomanies a forcément généré de nombreux problèmes », confie-t-il.

Aujourd’hui encore, la toxicomanie figure sur une liste de troubles relevant directement du Ministère de la santé et le traitement est assuré par des établissements spécifiques.

« Beaucoup d’entre eux ont été créés dans les années 1970 et 1980 : on les qualifiait de « cliniques à méthadone ». Ils étaient destinés aux toxicomanes qui s’administraient leur substance par voie intraveineuse, en particulier les héroïnomanes. Le milieu de la toxicomanie a énormément changé ces trente dernières années, mais les services de soin n’ont, eux, quasiment pas évolué », affirme Lev-Ran.

Par ailleurs, la prise en charge des personnes aux prises avec une dépendance ne tient pas compte du fait que la majorité d’entre elles souffrent de troubles psychiatriques comorbides, dit Lev-Ran.

Le Ministère de la protection sociale est responsable de leur traitement psychosocial, une clinique psychiatrique (de l’une des caisses de santé) de leur traitement psychiatrique et le Ministère de la santé du traitement de leur toxicomanie.

« Les patients s’y retrouvent rarement entre ces trois fournisseurs de soins », fait remarquer Lev-Ran.

Il se réjouit que le ministère de la Santé, reconnaissant le problème de la fragmentation du parcours de soins, ait lancé, fin 2022, un projet pilote pour financer les caisses de santé durant trois ans et leur permettre de développer leurs propres programmes de traitement des toxicomanies.

Dans la mesure où tout Israélien relève obligatoirement de l’une ou l’autre des quatre caisses de santé, cela permettrait aux toxicomanes de recevoir des soins coordonnés tenant compte de ses autres problèmes de santé.

Illustration : Des sachets de glassine contenant du fentanyl sont exposés au laboratoire régional du nord-est de la Drug Enforcement Administration des États-Unis, le 8 octobre 2019, à New York. (Crédit : Don Emmert/ AFP)

« Nous parlons d’un phénomène de dépendance dont le corps médical est partiellement responsable. Si les caisses de santé participent à la prescription d’opioïdes, il est logique qu’elles soient responsables du traitement des effets indésirables », déclare Lev-Ran.

Inverser la tendance à la hausse

Aujourd’hui qu’Israël accepte et traite sa crise des opioïdes, l’accent doit être mis sur le bilan de la sur-prescription et des autres problèmes qui y sont attachés.

Le rapport du Centre Taub fait plusieurs recommandations. Il demande d’améliorer la formation des médecins et de mettre en place des pratiques de prescription et de surveillance plus sûres, en particulier pour les patients à risque élevé. Cela va de pair avec une meilleure information des patients et des familles sur la consommation d’opioïdes.

« Il faut informer et éduquer la population sur la question, comme nous le faisons sur les dangers du tabagisme. L’approche doit être adaptée aux différents segments de la population : elle ne doit pas être unique. Il faut particulièrement cibler les jeunes de statut socio-économique inférieur », explique Davidovitch.

Une étape importante a été franchie en août 2022, lorsque la Cour suprême a accepté d’examiner le recours introduit conjointement par Physicians for Human Rights et Le’altar, ONG spécialisée dans l’aide aux personnes dépendantes aux stupéfiants.

Par voie de conséquence, le ministère de la Santé a accepté de faire modifier l’étiquetage des opioïdes pour passer de la mention « L’utilisation à long terme peut amener une forme de dépendance » à « L’utilisation à long terme de cette drogue provoque une dépendance physique ».

Illustration : Sur cette photo du 17 août 2018, proches et amis de victimes de l’OxyContin et d’opioïdes déposent des flacons de pilules en signe de protestation devant le siège social de Purdue Pharma, qui appartient à la famille Sackler, à Stamford, dans le Connecticut. (Crédit : AP Photo/Jessica Hill)

Le rapport du Centre Taub recommande également un traitement plus intégré, susceptible d’apporter le soutien psychosocial et mental nécessaire aux personnes les plus exposées à l’abus d’opioïdes, aux troubles et aux overdoses.

Il souligne que la communauté des chercheurs doit davantage s’impliquer dans la surveillance des tendances en matière de prescription et des effets indésirables afin de fournir des données en temps quasi réel aux décideurs publics.

« Il faut davantage de recherche sur la question, non seulement sur les taux d’utilisation, mais aussi sur les effets secondaires indésirables qui sont liés », affirme Lev-Ran.

« Nous payons le fait que le système de santé israélien a fait des toxicomanies une sorte de maladie orpheline. Si on ne traite pas, pas besoin de diagnostiquer. Et si on ne diagnostique pas, pas besoin de recherches », dit-il.

Lev-Ran estime que la crise des opioïdes en Israël doit être prise en charge, pour des questions de santé et de deniers publics.

Il évoque une étude économique menée par son centre, en partenariat avec la caisse de santé Clalit, principale prestataire de soins d’Israël. Cette étude a établi que le coût de traitement des personnes atteintes de troubles liés à la consommation d’opioïdes de prescription était six fois plus élevé que les autres patients.

Illustration : Boite de comprimés opioïdes Targin, fabriqués par Mundipharma, photographié à Sydney, en Australie, le 17 juillet 2019. (Crédit : AP Photo/David Goldman)

« Selon moi, la seule raison pour laquelle on ne prend pas de mesures plus énergiques pour lutter contre l’abus d’opioïdes et la dépendance est liée au rejet et à la stigmatisation des victimes. Ces comportements sont très difficiles à changer », regrette-t-il.

Davidovitch estime que le rapport du Centre Taub a le mérite de braquer les projecteurs sur le problème des opioïdes en Israël.

Il se réjouit qu’il ait éveillé la conscience des décideurs publics et de la population aux dangers du fentanyl et des drogues similaires. Il se dit optimiste quant-à la capacité du pays à s’attaquer au problème, mais aussi réaliste quant-au temps que cela prendra.

« L’épidémie est déjà là. D’après ce que nous savons des États-Unis et d’autres pays, cela ne se réglera malheureusement pas très rapidement. Il faut être patient. Il faut mettre en œuvre un programme avec des objectifs à court, moyen et long terme, mesurer les résultats en continu et les présenter à la Knesset une fois par an », conclut Davidovitch.

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