Coronavirus : Les médecins israéliens sont divisés sur les respirateurs
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Coronavirus : Les médecins israéliens sont divisés sur les respirateurs

Selon certains experts, les appareils peuvent être nuisibles à certaines personnes souffrant du Covid-19, d'autres soutiennent que d'autres mesures ont toujours été préférées

Photo d'illustration : Un médecin, en combinaison de protection, vérifie le fonctionnement d'un respirateur à l'hôpital universitaire Samson Assuta d'Ashdod, le 16 mars 2020. (Crédit : JACK GUEZ / AFP)
Photo d'illustration : Un médecin, en combinaison de protection, vérifie le fonctionnement d'un respirateur à l'hôpital universitaire Samson Assuta d'Ashdod, le 16 mars 2020. (Crédit : JACK GUEZ / AFP)

Les médecins israéliens sont de plus en plus prudents dans l’utilisation des respirateurs pour le traitement du coronavirus, certains craignant que les appareils respiratoires puissent causer des dommages.

« Certains ont le sentiment que nous essayons de retarder l’utilisation des respirateurs à moins d’y être obligés », indique Eyal Zimlichman, médecin en chef du centre médical Sheba à Ramat Gan, au Times of Israel, ajoutant que c’est le cas depuis la mi-avril.

C’est un revirement inattendu dans une crise sanitaire qui a commencé par des inquiétudes sur le fait qu’Israël pourrait manquer de respirateurs. Dans les premiers jours de la pandémie, les médecins s’efforçaient de placer les patients sous respiration artificielle le plus tôt possible s’ils montraient des signes de détérioration, et ont alors suggéré que le succès d’Israël dans la lutte contre la pandémie dépendait en grande partie de la quantité de respirateurs disponibles. Le pays a même fait appel à l’agence de renseignement du Mossad pour s’en procurer – et la pénurie de respirateurs tant redoutée n’a pas eu lieu.

Comme le nouveau coronavirus a tendance à provoquer des maladies respiratoires, les médecins intubent souvent les patients, ce qui signifie les mettre sous sédatifs et insérer dans leur trachée un tube par lequel de l’oxygène sous pression est fourni pour recréer la respiration. Le tuyau est relié à un respirateur. En Israël, une cinquantaine de patients bénéficient actuellement ce type d’assistance respiratoire.

Une ambulance, transportant une femme israélienne revenant d’Italie et présentant des symptômes du coronavirus, arrive à l’unité des maladies infectieuses du centre médical Sheba à Tel Hashomer, le 28 février 2020. (Jack Guez/AFP)

Dans l’hôpital d’Eyal Zimlichman, comme dans beaucoup d’autres, les médecins essaient de plus en plus d’utiliser des méthodes de ventilation qui ne nécessitent pas d’insertion dans le corps. Ces méthodes non invasives comprennent les appareils BiPAP qui poussent l’air dans les poumons via un masque, et l’oxygénothérapie à haut débit, qui délivre de l’oxygène via un masque à un taux plus élevé que la normale.

Philip Levin, directeur des soins intensifs au centre médical Shaare Zedek à Jérusalem, évoque une tendance croissante à privilégier la respiration sans machine.

« Je pense que l’attitude générale semble évoluer vers une utilisation plus libérale des techniques non invasives », a-t-il indiqué.

Une unité technologique du renseignement militaire teste le ventilateur improvisé qu’elle a créé pour aider le système de santé à faire face à l’épidémie de coronavirus, le 15 avril 2020. (Crédit : Armée israélienne)

Cela reflète un changement international. En Chine, en Amérique et ailleurs, on signale désormais que les médecins abordent la ventilation avec plus de prudence. Ron Daniels, un spécialiste des unités de soins intensifs britanniques, a déclaré au Financial Times que les médecins sont passés de la respiration artificielle systématique basée sur les niveaux d’oxygène à une utilisation plus limitée des respirateurs en fonction des symptômes.

En Israël, alors que l’utilisation plus conservatrice de l’assistance respiratoire invasive est devenue courante, les médecins ne sont pas du tout d’accord sur la logique de cette pratique – un différend qui découle d’une compréhension très différente de la façon dont la maladie se manifeste chez les patients.

« Chez certains types de patients, il faut une pression plus positive comme la ventilation, mais chez d’autres, ce type de pression devient nocif, et il n’y a pas de moyen certain de savoir qui a quelle type de maladie », a-t-il déclaré. La recherche n’est pas utile, car il est trop tôt pour disposer d’une littérature fiable, a ajouté M. Yehezkeli. « Officiellement, c’est quelque chose qui n’existe pas, mais de manière informelle, dans les hôpitaux qui ont de l’expérience, nous en discutons ».

Eyal Zimlichman, médecin en chef du Sheba Medical Center à Ramat Gan. (Avec l’aimable autorisation du Sheba Medical Center)

Eyal Zimlichman, comme le Dr Yehezkeli, croit qu’il existe deux types de patients. Il explique que certains patients réagissent au Covid-19 d’une manière qui ne laisse que peu de marge de manœuvre aux médecins pour les aider, et peut rendre la respiration artificielle nocive, ajoutant que pour ce sous-groupe de patients contaminés par le coronavirus, « rien de ce que nous avons fait jusqu’à présent ne semble les aider ».

Il ajoute que les patients dont les symptômes correspondent à un syndrome de détresse respiratoire aiguë familier, ou SDRA, tirent souvent profit de la respiration artificielle, tandis que d’autres présentent un schéma de détresse respiratoire peu familier et trouvent que les respirateurs endommagent leurs poumons.

« C’est une nouveauté, et pour ce groupe, il semble que tout ce que nous faisons ne parvienne pas à améliorer les résultats, et la mortalité chez eux est de 70 à 80 % », précise M. Zimlichman.

Lorsque les patients répondent à ces schémas respiratoires peu familiers, il peut y avoir des dégâts importants aux poumons et à d’autres organes tels que le cœur, souligne-t-il, ajoutant que les reins peuvent finir par lâcher. Il pense qu’une des clés pour améliorer le traitement et réduire la mortalité est de trouver un moyen d’identifier quel patient a quelle maladie, et a fait savoir que Sheba déploie une technique d’intelligence artificielle pour tenter de le faire.

Mais malgré ces efforts, de nombreux médecins rejettent l’idée qu’il existe deux catégories de patients et affirment qu’il existe une série de réactions similaires pour chaque maladie. Les respirateurs, insistent-ils, varient en efficacité d’un patient à l’autre, mais ils ne causent aucun dommage.

Dr Margarita Mashavi, cheffe de l’unité coronavirus au centre médical Wolfson à Holon. (Autorisation)

« Je ne dirais pas que les respirateurs causent des dommages », nuance ainsi Margarita Mashavi, qui supervise les soins liés au coronavirus au centre médical Wolfson à Holon.

Elle évite d’utiliser les respirateurs et privilégie les méthodes non invasives, car elle pense qu’elles sont efficaces, mais précise que cette approche est généralisée. Elle pense que les patients atteints du Covid-19 sont « tous les mêmes » en ce qui concerne leur état et qu’en matière de traitement, « l’approche est la même ».

Le Dr Levin, de Shaare Zedek, indique que les patients ont des besoins très différents en matière d’assistance respiratoire. « Notre expérience ici a montré que certains patients ont besoin de respiration artificielle, et une fois qu’ils en ont besoin, ils en ont besoin pendant plusieurs jours, et la récupération est très lente », explique-t-il. « Mais une grande partie des patients peut être aidée par des moyens non invasifs, et ce sont généralement des patients qui se rétablissent plus rapidement ».

Cependant, insiste le médecin, la différence entre les besoins des patients reflète simplement une variation normale dans la réponse au traitement. Il ne soutient pas l’idée qu’il existe deux types de conditions, ou que les respirateurs nuisent à certaines d’entre elles.

« Il y a des patients qui sont aidés par la respiration artificielle plus que d’autres, mais c’est le cas pour de nombreuses maladies, c’est la façon dont les gens réagissent à une intervention », précise-t-il.

Des personnels du Magen David Adom et hospitaliers transportent un malade du coronavirus présumé à l’hôpital Shaare Zedek de Jérusalem, le 31 mars 2020 (Crédit : Nati Shohat /FLASH90)

Selon lui, l’utilisation parcimonieuse des respirateurs a toujours fait sens, bien qu’au départ, on ait encouragé l’intubation précoce par crainte que le fait de la retarder ne donne lieu à de moins bons résultats. M. Levin a déclaré que cela allait à l’encontre d’une croyance, courante en soins intensifs, « que le mieux est l’ennemi du bien, et que nous devons être prudents dans nos interventions ».

Shaare Zedek était « plus disposé que d’autres au début à opter pour un soutien respiratoire non invasif, et je lui en suis reconnaissant », fait-il savoir. « Nous avons observé plusieurs réussites étonnantes. L’assistance respiratoire non invasive dans certains cas, avec une surveillance attentive, peut conduire à une récupération plus rapide et à un besoin moindre [à long-terme] de moyens invasifs ».

Mais il souligne que de nombreux facteurs restent inconnus.

« La quantité de choses que nous ne savons pas sur le coronavirus dépasse de loin ce que nous savons », rappelle-t-il.

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