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Le système de santé israélien mal préparé lutte pour repousser la rougeole
Israël, 6e pays le plus touché par la rougeole et seul pays développé figurant sur la "liste noire" de l'OMS ; natalité en plein essor et société stratifiée fournissent des pistes
Les scénarios apocalyptiques prévoient souvent des attaques terroristes ou des guerres nucléaires, mais au 21e siècle, et notamment dans les pays occidentaux, ils ne prévoient généralement pas une pandémie mortelle.
Mais tout a changé en 2016, quand l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a rapporté une hausse de 30 % des cas de rougeole et averti que de nombreux pays ont connu des « épidémies sévères et prolongées » de la maladie, censée avoir disparu en 2000.
La rougeole est considérée comme la maladie infectieuse la plus contagieuse. Le virus provoque des symptômes grippaux sévères et des éruptions cutanées très caractéristiques, mais dans certains cas, des complications surviennent sur les systèmes nerveux et respiratoires, et la vie des patients peut être en danger.
La plus récente mise à jour de l’OMS indique que « la dernière année pour laquelle les estimations mondiales des cas de rougeole et décès causés réalisées par l’OMS sont disponibles est l’année 2017 ; on estimait à 6,7 millions le nombre de cas et à 110 000 le nombre de décès liés à la rougeole, sur la base de 173 330 cas déclarés ». Ces chiffres font de l’année 2017 la pire épidémie de rougeole depuis 25 ans.
L’OMS a averti que le véritable nombre de personnes touchées par la rougeole est probablement plus important, car sa base de données n’inclut que les cas confirmés par des tests en laboratoire ou par des consultations cliniques.
Cela signifie que des milliers de personnes ont probablement contracté la rougeole et n’ont pas été traitées.
Selon les données de l’OMS communiquées courant 2019, « une épidémie notable de rougeole » a été signalée en République démocratique du Congo, en Éthiopie, en Géorgie, au Kazakhstan, au Kirghizstan, à Madagascar, en Birmanie, aux Philippines, au Soudan, en Thaïlande et en Ukraine, et qu’une « augmentation du nombre de cas » a été enregistrée aux Etats-Unis, en Israël, Thaïlande et en Tunisie.
Ces chiffres donnent l’impression que la rougeole s’implante dans les pays pauvres, mais qu’elle est sous contrôle en Israël. Mais c’est une conclusion trompeuse, car l’épidémie de rougeole y est plus grave que dans les pays les plus touchés par la maladie.
La dernière mise à jour de l’OMS sur l’épidémie mondiale répertorie 16 pays enregistrant « un important taux de cas de rougeole au cours de l’année écoulée ». Quinze d’entre eux sont considérés comme des pays des second et tiers-mondes. Le seul pays développé, membre de l’OCDE, à figurer sur cette « liste noire » est Israël.
Le seul pays développé, membre de l’OCDE, à figurer sur cette « liste noire » est Israël.
La présence d’Israël dans cette liste n’est ni une erreur, ni imputable à une quelconque pression politique. Les données de l’OMS indiquent que 3 755 Israéliens ont contracté la rougeole entre avril 2018 et mars 2019. En juillet, le ministère israélien de la Santé a fait état de 4 292 cas dans le pays.
Ces chiffres placent Israël en sixième position dans la liste des pays les plus touchés.
La dernière épidémie a fait trois morts dans l’État juif : en novembre 2018, un bébé de 18 mois qui n’était pas vacciné a succombé à la maladie, devenant le premier décès causé par la rougeole en Israël en 15 ans. En décembre, une femme de 82 ans en est décédée, et en août 2019, le steward Rotem Amitai, qui avait contracté la rougeole à bord d’un vol reliant Tel Aviv et New York, est devenu la troisième victime de l’épidémie.
Selon les données de l’OMS, Israël compte 59 patients atteints de rougeole pour 100 000 habitants. Cela place l’État hébreu devant l’Albanie (64 patients pour 100 000 habitants), mais derrière l’Inde (28 patients), et loin derrière le Brésil, avec cinq cas pour 100 000 habitants.
On pourrait supposer aisément que les autorités israéliennes ont simplement connaissance de davantage de patients que leurs homologues des pays en voie de développement, comme l’Inde et le Brésil, où de nombreux individus ne font jamais l’objet d’un diagnostic et ne bénéficient pas de soins. Mais même en comparant la situation en Israël à celle de pays développés, le nombre de cas de rougeole reste largement supérieur.
La France – autre foyer de l’épidémie de rougeole – compte 42 cas pour 100 000 personnes. En Italie, pays considéré comme l’épicentre de l’épidémie en Union européenne, on compte 36 cas sur 100 000 personnes. En Grande-Bretagne, ce chiffre est de 19, il est de 10 en Allemagne, et les Etats-Unis recensent moins d’un cas pour 100 000 habitants.
« L’immunité collective est un impératif »
« Si une personne qui n’est pas vaccinée contre la rougeole entre dans une pièce dans laquelle un patient atteint de la rougeole a passé quelques heures auparavant, il peut contracter la maladie – c’est de cela qu’on parle quand on dit que c’est hautement contagieux », a expliqué Edva Lotan, PDG de Midaat, une organisation à but non lucratif qui œuvre en faveur de la santé publique, à Zman Israël, la version en hébreu du Times of Israël.
Au sein de chaque population, il existe un groupe qui ne peut pas être immunisé : les bébés de moins d’un an, les personnes présentant des sensibilités médicales, et celles qui ne réagissent tout simplement pas au vaccin. La rougeole peut se répandre très rapidement dans toute population au sein de laquelle plus de 5 % de ses membres ne sont pas vaccinés, comme d’autres maladies infectieuses.
« Le seul moyen de protéger tout le monde et d’empêcher la rougeole de se propager, c’est de créer une ‘immunité collective’, ce qui veut dire, atteindre la situation où plus de 95 % de la population est immunisée face à la maladie », indique Edva Lotan, en référence à une forme indirecte de protection qui se produit quand un large pourcentage d’une population est immunisée d’une infection, réduisant ainsi le risque de contamination pour les individus qui ne sont pas immunisés.
« Le problème, c’est qu’il ne s’agit pas de 95 % de la population d’un pays, mais de 95 % des gens dans l’espace public à tout moment. Et pour y parvenir, il faudrait que tous ceux qui peuvent se faire vacciner le fassent », fait-elle savoir.
Selon l’OMS, dans la plupart des pays, il existe un lien avéré entre le nombre d’enfants vaccinés et le taux global de cas de rougeole.
Dans 10 des 12 pays examinés, on a constaté que plus le nombre d’enfants vaccinés contre la rougeole était élevé, moins de cas se déclarent. Aux États-Unis et en Allemagne, plus de 90 % des enfants et des jeunes de moins de 21 ans ont été intégralement vaccinés contre la rougeole.
Les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies des États-Unis recommandent que tous les enfants reçoivent deux doses du vaccin combiné contre la rougeole, les oreillons et la rubéole, en commençant par la première dose à l’âge de 12 à 15 mois et la deuxième entre 4 et 6 ans. Cette pratique à deux doses est courante dans la plupart des pays occidentaux, y compris en Israël.
La propagande anti-vaccination fait des ravages
Contrairement à la croyance populaire, la rougeole ne se propage pas dans le monde entier. Au contraire, le nombre de patients atteints de la maladie a chuté de façon spectaculaire au cours des 40 dernières années, passant d’environ 4 millions dans les années 1980 à environ 400 000 aujourd’hui. Nous devons ce déclin au fait qu’aujourd’hui, des centaines de millions d’enfants dans les pays en développement, en particulier en Asie et en Afrique, sont vaccinés contre.
Mais c’est précisément dans les pays développés, où une grande partie de la population est régulièrement vaccinée depuis des décennies, que la tendance inverse se manifeste et qu’un nombre croissant d’enfants ne sont pas vaccinés.
En conséquence, dans tous les pays où le nombre d’enfants non vaccinés a augmenté, sans exception, la rougeole a de nouveau repris le dessus.
Dans certains pays, des problèmes budgétaires ou la privatisation du système de santé ont entraîné une pénurie de vaccins. Dans la plupart des pays développés, cependant, le problème ne réside pas dans l’accès insuffisant aux vaccins, mais plutôt dans le nombre croissant de parents qui refusent de vacciner leurs enfants.
Il s’agit en grande partie d’une propagande anti-vaccins, qui se répand comme une épidémie sur les réseaux sociaux.
Cette combinaison de facteurs a entraîné une forte baisse du nombre d’enfants vaccinés dans les pays d’Europe de l’Est, entraînant la plus forte augmentation du nombre de cas de rougeole.
L’épidémie la plus grave en Europe a été observée en Ukraine. Alors qu’au début du siècle environ 99 % des enfants et nourrissons ukrainiens avaient reçu tous les vaccins nécessaires, en 2013, seuls 57 % d’entre eux étaient vaccinés contre la rougeole, ainsi que contre d’autres maladies tout aussi dangereuses, voire plus.
Ainsi, l’Ukraine est passée de presque aucun cas de rougeole au cours de la décennie précédente à 54 000 cas enregistrés en 2018, dont 25 décès.
L’Ukraine est passée de presque aucun cas de rougeole au cours de la décennie précédente à 54 000 cas enregistrés en 2018, dont 25 décès
La pénurie de vaccins, la corruption bureaucratique, la méfiance à l’égard du système de soins de santé et les mensonges en ligne ont lourdement ébranlé la santé publique.
En Ukraine, il semble que le mépris et la méfiance à l’égard des connaissances scientifiques se soient répandus non seulement parmi le grand public, mais aussi au sein du système de santé lui-même, les médecins recommandant de plus en plus aux parents de ne pas vacciner leurs enfants, et environ 30 % des publications médicales rédigées par des médecins en font de même.
L’anomalie israélienne
Les données de l’OMS n’ont identifié que deux pays où la plupart des enfants sont vaccinés contre la rougeole et où beaucoup d’autres ont encore des taux élevés d’infection : le premier est l’Albanie, dont le gouvernement rapporte un taux de vaccination des enfants de 99 % et qui connaît néanmoins une épidémie de rougeole. Le deuxième est Israël.
Les données montrent qu’Israël a connu une légère baisse des taux de vaccination ces dernières années, ce qui serait à l’origine de l’épidémie locale : en 2000, 97 % des enfants israéliens des groupes d’âge concernés ont été vaccinés ; en 2013, 96 % des enfants ont été vaccinés et un nombre similaire d’enfants en 2017.
Cela signifie qu’il y a plus d’enfants vaccinés en Israël que, par exemple, aux États-Unis, en France, au Royaume-Uni, en Allemagne et en Italie – mais il semble que la rougeole ait frappé plus durement l’État juif.
Le Dr Hagai Levine, épidémiologiste à l’École de santé publique de Hadassah et secrétaire de l’Association israélienne des médecins de santé publique, affirme que l’épidémie de rougeole en Israël est une anomalie.
« La recherche scientifique a prouvé sans l’ombre d’un doute que l’exposition au virus atténué de la rougeole, tel qu’il est indiqué dans le vaccin, entraîne une élimination presque complète de la morbidité due à la rougeole, tant au niveau individuel qu’à celui de la population. Plus le nombre de personnes vaccinées est élevé, plus le risque de contracter la rougeole est faible, et plus le risque que la société dans son ensemble soit exposée à une flambée épidémique est faible », indique-t-il.
« Comme la rougeole est une maladie très contagieuse, il suffit de quelques enfants non vaccinés dans certains secteurs de la société, à l’école ou dans certains quartiers, pour que la rougeole se propage, même si la majorité des autres personnes ont été vaccinés. C’est exactement la situation en Israël », explique le médecin.
Mme Lotan, de Midaat, a ajouté qu’Israël présente un ensemble unique de circonstances : c’est un pays très densément peuplé avec le taux d’enfants le plus élevé de tous les pays développés. Et lorsqu’il s’agit de la rougeole, les enfants sont la population la plus rapidement infectée et la plus contagieuse.
« Il y a de grandes communautés en Israël qui ne sont pas vaccinées et qui vivent à proximité les unes des autres. Certaines sont pauvres et n’ont pas accès aux vaccins, d’autres s’opposent à la vaccination et, dans certains cas, c’est une combinaison des deux », a-t-elle expliqué.
Cependant, les données actuelles ne permettent pas de déterminer où se situent réellement les « points chauds » de la maladie infectieuse.
« Nous n’avons pas assez d’informations pour déterminer si les écoles anthroposophiques ou démocratiques et les communautés qu’elles desservent sont des lieux d’où la maladie se propage », indique Mme Lotan, faisant référence aux filières éducatives où les parents se sont particulièrement exprimés sur leurs objections à la vaccination.
En ce qui concerne la rougeole, les enfants sont la population la plus rapidement infectée et la plus contagieuse
« Il y a eu des séries de cas dans certaines écoles, mais est-ce que cela signifie quelque chose pour les communautés dans leur ensemble ? Je ne sais pas », dit-elle.
Les données, cependant, sont beaucoup plus concluantes en ce qui concerne les communautés ultra-orthodoxes.
« En ce qui concerne la population Haredi, l’information est claire parce que nous savons qu’il y a un taux élevé d’anti-vaccins parmi eux », a-t-elle noté. « La majorité des Haredim se font vacciner, et il y a des décrets rabbiniques qui le soutiennent. D’autre part, certains rabbins s’opposent à la vaccination et à cause de l’autorité qu’ils exercent, les gens refusent [de vacciner leurs enfants] ».
« Dans la société Haredi, il y a aussi des écoles pour garçons, et le directeur peut décider qu’il ne veut pas que les élèves se fassent vacciner pour les empêcher d’entrer en contact avec des infirmières. Il existe des solutions à ce problème, mais [les écoles] préfèrent simplement éviter le vaccin », a dit Mme Lotan.
« Certaines personnes du secteur Haredi n’ont pas accès aux vaccins », a-t-elle poursuivi. « Ce n’est pas facile pour une famille de 10 enfants de se rendre à Tipat Halav [dispensaires de santé maternelle et infantile]. De nombreuses familles Haredi vaccinent leurs enfants lorsqu’ils ont deux ou trois ans, au lieu de le faire lorsqu’ils atteignent l’âge d’un an. Statistiquement, ces enfants sont considérés comme ayant été vaccinés, mais en réalité, ils ne bénéficient pas de la protection offerte par la vaccination précisément à l’âge où ils sont le plus vulnérables à la rougeole. »
La question demeure de savoir pourquoi des communautés religieuses et spirituelles similaires aux États-Unis, par exemple, ne sont pas devenues des points chauds de la rougeole, mais que leurs homologues israéliens le sont.
La réponse, d’après Mme Lotan, est liée à la taille de base de la population. « Les communautés de cette nature aux États-Unis ont également connu des flambées de rougeole, mais elles représentent une part relativement faible de l’immense société américaine, qui comptait 327,2 millions de personnes en 2018. « En Israël, les communautés ultra-orthodoxes et autres communautés marginales constituent une part importante de la société. »
L’effet de levier juridique
La solution à l’épidémie de rougeole est apparemment simple : la vaccination obligatoire. De nombreux pays ont contré la tendance anti-vaccination en adoptant des lois obligeant les parents à vacciner leurs enfants.
En 2015, la France a adopté une loi obligeant tous les parents à vacciner leurs enfants contre 11 maladies comme condition préalable à leur admission dans les jardins d’enfants et les écoles. Le résultat a été immédiat : le nombre d’enfants vaccinés est passé de 75 % en 2013 à 84 % en 2017.
L’Allemagne n’a pas de loi en la matière, mais les nouveaux parents sont tenus d’assister à une série de séances avec un pédiatre qui leur explique pourquoi ils devraient faire vacciner leur enfant. En 2018, l’Allemagne a adopté une loi obligeant les écoles à fournir aux autorités une liste d’enfants non vaccinés et leurs parents sont tenus de consulter obligatoirement des pédiatres. Les parents qui ne se présentent pas ou refusent d’assister à ces réunions se voient infliger une amende de 2 500 €.
En 2016, l’Italie a adopté une loi d’urgence visant à enrayer l’épidémie de rougeole. La loi oblige les parents à vacciner leurs enfants avec 12 vaccins obligatoires ; elle augmente le financement public des vaccins ; elle ordonne une séance de conseil obligatoire pour tous les parents sur l’importance de vacciner leurs enfants ; elle interdit les enfants non vaccinés dans les jardins d’enfants et impose une amende de 500 € aux parents qui envoient leurs enfants non vaccinés à l’école.
Au Royaume-Uni, les parents ne sont pas légalement obligés de vacciner leurs enfants. Mais contrairement à la plupart des pays, les écoles britanniques sont autorisées à vacciner les enfants sans le consentement de leurs parents, si les enfants eux-mêmes ont reçu l’explication appropriée sur la procédure et l’ont acceptée.
Aux États-Unis, la loi fédérale interdit aux enfants qui ne sont pas vaccinés d’entrer dans les établissements d’enseignement. Toutefois, la loi n’a été adoptée que dans certains États et n’est appliquée que dans les écoles publiques et non dans les écoles privées.
En conséquence, certains Etats tolèrent que certains choisissent de ne pas vacciner les enfants par « objection religieuse ou de conscience ». Ces communautés sont exactement celles qui ont connu une augmentation du nombre de cas de rougeole au cours des derniers mois.
Les pays d’Europe de l’Est s’efforcent également de rendre les choses plus difficiles pour les parents qui ne veulent pas vacciner leurs enfants.
La Géorgie, par exemple, a promulgué une loi interdisant les enfants qui ne sont pas vaccinés dans les écoles. Elle a également mis sur pied un programme national d’éducation parentale et pris des mesures dynamiques pour criminaliser le refus d’immuniser les enfants. Tout cela s’est traduit par une augmentation constante du nombre d’enfants vaccinés.
De telles lois, cependant, ne sont pas toujours efficaces.
L’Ukraine a adopté une loi rendant obligatoire la vaccination, mais cela a donné naissance à une industrie de médecins vendant de faux certificats de vaccination peu coûteux
Le gouvernement ukrainien a adopté une loi qui rend obligatoire la vaccination des enfants, mais selon des études de l’OMS, cela a donné naissance à une industrie de médecins vendant aux parents de faux certificats de vaccination à un prix inférieur à celui du vaccin.
« Le ministère de la Santé ne fait rien »
On pourrait penser que, compte tenu de l’augmentation du nombre de cas de rougeole en Israël, le gouvernement serait proactif, mais cela n’a pas été le cas. Il n’y a pas de loi obligeant la vaccination, pas de loi interdisant aux enfants non vaccinés d’aller à l’école, pas de mesure disciplinaire contre les anti-vaccins, et pas d’effort éducatif à destination des parents.
La législation israélienne, qui autorise le gouvernement à fermer des écoles en cas d’épidémie de rougeole, n’a jusqu’à présent été appliquée qu’à deux écoles, à Jérusalem et Harish, près de Haïfa. Mais pour stopper une épidémie, il ne suffit pas d’isoler les patients, il faut une vaccination de masse. Jusqu’à maintenant, le gouvernement n’a rien fait pour promouvoir cela.
« La rougeole se propage parce qu’il n’y a pas de politique pour empêcher que cela ne se produise », déplore Mme Lotan. « Il n’y a pas d’application de la loi, il y a peu ou pas d’éducation sur l’importance des vaccins, et il n’y a pas non plus de mesures pour vacciner les adultes âgés de 40 à 60 ans qui n’ont pas été vaccinés dans leur enfance. A part une campagne de relations publiques et l’extinction des incendies, le ministère de la Santé ne fait rien. »
L’an dernier, les anciens députés Yoel Hasson (Camp sioniste), Shuli Moalem-Refaeli (HaBayit HaYehudi) et Meirav Ben Ari (Koulanou) ont présenté un projet de loi visant à la fois à encourager la vaccination et à donner aux autorités le pouvoir d’interdire aux enfants non vaccinés l’accès à tous les cadres éducatifs, ainsi qu’à contraindre le ministère de la Santé à promouvoir la vaccination et à punir les parents qui refusent catégoriquement de vacciner leurs enfants pour toute autre raison que celles médicales.
La proposition a été adoptée en première lecture à la quasi-unanimité et a été renvoyée, comme l’exige le processus législatif, à la commission parlementaire compétente – en l’occurrence, la Commission de la santé de la Knesset. Puis sont arrivées les élections générales d’avril avec leur impasse politique, qui ont conduit aux élections de septembre.
Il n’est pas clair pour le moment si un gouvernement sera formé à la suite des élections et, quoi qu’il en soit, aucun des trois députés ayant rédigé le projet de loi sur la vaccination n’a été réélu, donc pour que la proposition aille de l’avant, un autre député devra prendre la relève.
Mais même si ce projet de loi est adopté, il est peu probable qu’il modifie sensiblement la portée de la vaccination pour la simple raison qu’il n’impose pas une obligation légale générale de vacciner les enfants et qu’il ne permet pas aux écoles de refuser les enfants non vaccinés.
Mme Lotan, dont l’organisation a corédigé le projet de loi, révèle que beaucoup de ses collègues « ont critiqué le fait qu’il soit trop ‘faible’. Mais le but n’était pas de cibler les anti-vaccins – le but était d’adopter une loi qui puisse être appliquée dans la réalité israélienne. Si vous retirez les enfants non vaccinés de l’école, ils ne se feront pas vacciner – ils resteront simplement à la maison.
Si vous retirez les enfants non vaccinés de l’école, ils ne se feront pas vacciner – ils resteront simplement à la maison
Le dispensaire de santé maternelle et infantile Tipat Halav, en Israël, dont les infirmières administrent des vaccins aux bébés et aux enfants jusqu’à l’âge de la maternelle, souffre d’une diminution constante du budget et de perte de personnel.
« Il est tout à fait clair qu’une flambée de rougeole beaucoup plus importante a été évitée grâce à Tipat Halav », a noté M. Levine. « Mais ce système souffre d’une grave érosion. Il manque de budget, de main d’œuvre et de sites supplémentaires, alors que la population augmente rapidement. »
Selon M. Levine, le fait d’accorder à ce fournisseur public de soins de santé les budgets dont il a besoin contribuera grandement à augmenter les taux de vaccination, améliorant ainsi les taux de morbidité et de mortalité en Israël.
Le ministère de la Santé, pour sa part, assure qu’il ne ménage aucun effort pour lutter contre l’épidémie de rougeole.
« Ces dernières années, des épidémies de rougeole ont été signalées en Europe, aux États-Unis et ailleurs », a-t-il indiqué dans un communiqué. « Le nombre élevé de cas enregistrés en Israël peut être attribué à des cas de rougeole ‘importés’ combinés à des ‘poches’ de personnes non vaccinées dans la population générale ».
Le ministère attribue les chiffres élevés cités par l’OMS à une augmentation aiguë des cas au cours des quatre derniers mois de 2018 (jusqu’à 900 nouveaux patients par mois). Au cours des derniers mois, affirme-t-il, il y a eu une baisse significative des cas signalés de la maladie.
L’élimination de la maladie « nécessite une couverture vaccinale complète de l’ensemble de la population, en particulier des enfants », confirme le ministère, notant que les lois ne rendent pas actuellement la vaccination obligatoire, bien que l’option de pénaliser les parents qui ne vaccinent pas leurs enfants soit encore envisagée.
« Il convient de noter que la plupart des pays qui ont adopté une loi sur la vaccination obligatoire avaient des taux de vaccination inférieurs à ceux d’Israël avant et après l’adoption de cette loi. En outre, les pays où la vaccination est obligatoire ont encore connu des flambées de rougeole », assure le ministère.
« Pendant l’épidémie, le ministère de la Santé a renforcé le personnel des dispensaires Tipat Halav et des centres de vaccination dans tout le pays », rassure le ministère, « ainsi qu’une station mobile de vaccination afin d’accroître la vaccination dans la population générale, notamment dans le secteur ultra-orthodoxe ».
La version originale de cet article a été publiée en hébreu sur le site jumeau du « Times of Israel », Zman Yisrael.
