La « Couloirs nation » : le cruel manque de fonds des hôpitaux israéliens

Un mardi du mois dernier, le service hospitalier du centre médical Rambam de Haïfa – le plus important de tout le nord d’Israël – est resté étonnamment calme pour un jour de fête de Pessah.

Ce jour-là, toutes les chambres étant entièrement occupées, « seuls » deux malades attendent dans un couloir qu’un lit se libère.

« Aujourd’hui, tout est très calme », commente l’infirmière en chef du service qui préfère ne pas donner son nom. « Habituellement, ce couloir est bondé, avec six ou sept malades attendant une chambre, allongés sur leurs lits ».

L’une des deux patientes attendant dans le couloir est une femme de 82 ans arrivée à l’hôpital aux environs de 2 heures du matin. Un rideau de séparation de fortune est drapé autour de son lit pour lui assurer un minimum d’intimité alors que les médecins procèdent à des examens. Mais même ainsi, l’octogénaire reste légèrement visible. Une grimace de douleur déforme son visage, et le médecin couvre rapidement la poitrine de la patiente au passage des visiteurs.

Le fils de la patiente, Fiasl, 51 ans, déplore que sa mère n’ait pas mangé, ni pris de médicaments depuis son arrivée nocturne. « Elle attend dans ce couloir parce qu’il n’y a pas de lit de libre dans les chambres », explique-t-il.

Plus loin dans le couloir, une femme dort, allongée sur un lit, une couverture couvrant la plus grande partie de sa légère chemise de nuit d’hôpital. Ses cheveux gris retombent sur son visage, et elle garde la bouche ouverte. Elle reste là, seule.

Un malade dans le couloir de l’hôpital Rambam de Haïfa, le 22 avril 2019 (Crédit : Shoshanna Solomon/Times of Israel)

A l’intérieur de l’unité de soins intensifs, les enfants d’un homme âgé de 94 ans se tiennent devant le lit de leur père, leurs visages à la fois inquiets et fatigués.

« Mon père est arrivé il y a une dizaine de jours en très mauvais état, on lui a administré des sédatifs et placé sous respiration artificielle. Ça a été un sacré bazar », explique son fils, Moshe Dabah, 49 ans.

« Il n’y avait pas de chambre pour lui, il est resté dans le couloir. Imaginez ça, être placé sous sédatifs et sous respiration artificielle – dans un couloir ! », s’exclame-t-il, la voix un peu tremblante.

« Les urgences ont dû négocier avec le service pour qu’il le prenne en charge, mais le service n’était d’abord pas prêt à le faire, ne disposant pas des équipements nécessaires. Mais une fois la décision prise de l’amener dans cette salle, cela s’est fait très vite ».

Selon Mohammed, un infirmier qui n’a souhaité être identifié que par son prénom, les services de l’hôpital manquent cruellement de personnel. L’unité des soins intensifs, par exemple, devrait disposer d’un infirmier pour deux patients nécessitant des soins constants.

« En ce qui nous concerne, nous n’avons qu’un infirmier pour six malades par équipe de travail. On peut rater des choses, et les familles se plaignent et se montrent parfois violentes ».

Dans les équipes de nuit, il n’y a que cinq infirmiers pour une unité qui n’accueille « que » 44 patients », ajoute-t-il. « Il faut que quelqu’un parle à Netanyahu », continue-t-il avec un brin de cynisme, se référant au Premier ministre qui dirige le pays depuis dix ans et qui occupait également dans le dernier gouvernement le poste de ministre de la Santé – au moins sur le papier.

Les trois enfants d’un homme de 94 ans en l’attente d’une chambre au centre médical Rambam de Haïfa, le 22 avril 2019 (Crédit : Shoshanna Solomon/Times of Israel)

Israël est connu dans le monde comme étant la « Startup nation ». L’Etat juif compte 6 600 start-ups dans sa petite économie connectée, soit 14 fois la concentration de start-ups par tête en Europe, et le pays occupe le premier rang en termes de dépenses en Recherche & développement en pourcentage de PIB dans le monde. La nation cherche aussi à devenir leader dans le secteur de la santé numérique, démultipliant ses prouesses dans les secteurs du logiciel, de l’intelligence artificielle et des mégadonnées pour mettre au point des solutions innovantes.

L’année dernière, le gouvernement a approuvé un plan de santé numérique national visant à créer une base de données numériques constituée des dossiers médicaux des 9 millions de résidents, pour les mettre à disposition des chercheurs et des entreprises. Les investissements dans les technologies relatives à la santé se sont fortement développés en Israël, les start-ups du secteur étant parvenues à lever 450 millions d’euros en 2018 contre 345 millions en 2017, selon des données compilées par Start-Up Nation Central. Les hôpitaux en Israël et les organismes médicaux ont mis sur pied des centres d’innovation pour exploiter les plus récentes technologies.

Néanmoins, si vous avez besoin de bénéficier de soins hospitaliers en Israël, vous pourriez bien finir – comme M. Dabah, l’homme de 94 ans, ou la mère de Fiasl – coincé pendant des jours dans le couloir d’une unité ou des heures dans une salle d’urgence.

Parce que, disent les experts, les soins de santé n’ont pas été une priorité pour les gouvernements israéliens au cours des 20 dernières années, les fonds étant alloués à d’autres besoins revendiqués de manière plus virulente par leurs défenseurs, ainsi qu’à la Défense.

Le docteur Aziz Darawsha, directeur du département des urgences au centre médical Rambam de Haïfa, le 22 avril 2019 (Crédit : Shoshanna Solomon/Times of Israel)

Les hôpitaux israéliens subissent un « manque chronique » de lits et de personnels, commente le docteur Aziz Darawsha, le chef des urgences de Rambam. « Notre population a augmenté et vieilli », note-t-il. Mais le nombre de lits disponibles n’a pas augmenté en conséquence au fil des ans – il a même baissé, précise-t-il.

« Nous ne nous sommes pas préparés de manière suffisante », déplore-t-il.

Le taux d’occupation des hôpitaux israéliens, dit-il, est de 100 à 120  %.

Les dépenses dans le secteur des soins de santé israélien en part de PIB est resté relativement le même au cours des deux dernières décennies, malgré la croissance économique et l’augmentation de la population.

La part des dépenses nationales dans le secteur de la santé en pourcentage de PIB s’élevait à environ 7,4 % en 2017 contre une moyenne de presque 9 % au sein de l’OCDE et contre 11 % dans les pays européens possédant des systèmes de santé similaires à celui de l’Etat juif, selon un rapport du Centre Taub qui examine les politiques sociales en Israël.

Selon une présentation du ministère de la Santé, réalisée en 2018 sur la base des chiffres de l’OCDE, Israël a dépensé un total de 2 430 euros par tête dans la santé en 2016, contre 3 500 euros en moyenne dans l’OCDE. En 2016, il n’y avait que trois lits d’hôpitaux pour 1 000 habitants au sein de l’Etat juif, contre une moyenne de 4,7 au sein de l’OCDE.

Illustration: Un infirmier de l’hôpital Hadassah Ein Karem à Jérusalem, le 3 septembre 2017 (Crédit : Hadas Parush/Flash90)

Y a-t-il un médecin dans la salle ?

La « Startup nation » manque également de médecins et d’infirmiers. En Israël, en 2016, il y avait 3,1 médecins praticiens pour 1 000 habitants, un chiffre à comparer avec la moyenne de l’OCDE de 3,3 médecins. L’Autriche, en tête du classement, affichait 5,1 médecins pour 1 000 habitants.

La même année, il y avait cinq infirmiers pour 1 000 habitants en Israël, contre 9,3 au sein de l’OCDE. Israël se trouvait parmi les quatre pays figurant en queue du classement – juste au-dessus de la Lettonie (4,6 infirmiers pour 1 000 habitants) et en dessous de la Pologne (5,2).

Israël était à l’avant-dernière place du classement pour le nombre d’étudiants ayant terminé des études de médecine de base pour une année donnée – 6,8 pour 100 000 habitants, bien en-deçà de la moyenne de l’OCDE (12,1).

Le docteur Michael Halbertal, directeur général du centre médical Rambam de Haïfa (Autorisation)

En 2016, avait révélé la présentation du ministère, il n’y avait que 4,9 unités d’IRM (imagerie à résonance magnétique) par million d’habitants – positionnant Israël à l’avant-avant-dernière place de la liste en comparaison avec la moyenne de l’OCDE (15,8 unités d’IRM). Et il n’y avait que 9,7 scanners par tomodensitométrie par million d’habitants, contre 24,7 dans l’OCDE en moyenne.

Le manque de ressources est « une grande partie du problème », explique le docteur Michael Halbertal, directeur-général du centre médical Rambam, lors d’un entretien téléphonique. Les dépenses de santé ne sont pas « à la hauteur » des besoins.

La population israélienne est relativement jeune – en raison de l’immigration et d’un taux de fécondité élevé – et seulement environ 10 % des Israéliens sont âgés de 65 ans et plus, en comparaison avec les Etats-Unis, l’Europe et le Japon, où cette catégorie de la population est presque deux fois plus grande, selon le Centre Taub.

Mais même ainsi, la population nationale « vieillit rapidement » et le nombre de personnes âgées de 70 ans et plus dans le pays « devrait doubler à l’horizon 2005 ». De plus, environ un cinquième des seniors d’Israël vivent sous le seuil de pauvreté, a rapporté le Centre Taub.

Photo illustrative d’une maternité dans un hôpital israélien. (Flash90)

« La santé n’est pas suffisamment sexy »

Parce que la santé ne figure pas en tête de la liste des priorités gouvernementales, a ajouté le Dr Halbertal, « les malades se retrouvent dans les couloirs ».

« D’une manière ou d’une autre, le système de santé a malheureusement perdu sa priorité dans notre agenda politique, et en voici le résultat », a convenu le professeur Dov Tchernichovski, président du programme de santé du Centre Taub.

Alors qu’Israël tente de former son nouveau gouvernement et que ses ministres de la Santé et des Finances s’apprêtent à prendre leurs fonctions, ils devront faire face à la très forte demande de lits d’hôpitaux et de personnel, à une croissance économique nationale plus faible et à un déficit budgétaire croissant, ce qui rendra l’augmentation des dépenses plus difficile pour le gouvernement.

Le gouvernement pourrait être en mesure de continuer à dépenser le même montant pour la santé qu’il le fait actuellement, a déclaré Yaniv Pagot, économiste et responsable de la stratégie pour le groupe Ayalon, un investisseur institutionnel israélien, lors d’une interview téléphonique. « Mais nous savons que ce n’est pas assez ».

« C’est une question de priorités et de lobbies, et de groupes qui se font le plus entendre. La santé n’est pas assez sexy. Être ministre de la Santé, c’est comme être un joueur défensif dans une équipe de football. Ce poste n’est pas glorieux, personne ne veut l’occuper. Il y a toujours besoin de beaucoup d’argent et toujours d’innombrables doléances. »

Le personnel de l’hôpital Rambam « opère » pendant un exercice de simulation. (Autorisation)

Israël consacre la majeure partie de son budget à des questions que défendent « les groupes de pression qui font le plus de bruit », a-t-il dit. Cela comprend, outre la défense : un projet favori du ministre sortant des Finances, Moshe Kahlon, qui a présenté un plan visant à réduire le prix du logement en donnant presque gratuitement des terrains appartenant au gouvernement à des promoteurs résidentiels ; des salaires plus élevés pour les policiers, les gardiens de prison et les pompiers ; et des prestations plus importantes pour les handicapés, selon Pagot.

« Ce sont toutes des questions importantes, mais la question est : sont-elles plus importantes que le système de santé ? » demanda Pagot. « Tout cela se fait au détriment du système de santé. En fin de compte, la poche n’est que cette poche en particulier. »

Le système de santé israélien

Les soins de santé en Israël sont universels, et les cotisations sont obligatoires. Tous les habitants israéliens ont droit aux soins de santé de base, tels que définis par la loi de 1995 sur l’assurance maladie nationale, qui stipule que tous les résidents doivent payer une assurance médicale et adhérer à l’une des quatre caisses officielles d’assurance maladie, appelées kupot holim (fonds des patients). Elles sont gérées comme des organisations à but non lucratif et n’ont pas le droit de refuser la couverture à un habitant. En outre, les Israéliens peuvent accroître leur couverture santé avec une assurance santé privée, que de plus en plus de gens utilisent.

Le fait que la médecine privée gagne du terrain en Israël est un signe d’inégalité en matière de soins

La part des dépenses publiques dans les dépenses totales de santé est d’environ 63 % en Israël, contre 73,5 % pour la moyenne de l’OCDE, et 78 % dans les pays dont le système de santé est similaire à celui d’Israël, comme l’Allemagne et la Belgique, selon le rapport Taub. Par ailleurs, la part des dépenses de santé dans le revenu disponible des ménages est passée de 3,9 % en 1997 à 5,9 % en 2016 à mesure que les gens paient davantage pour des programmes de santé privés.

Le professeur Dov Chernichovski, président du programme de santé du Taub Center for Social Policy Studies en Israël. (Autorisation)

Le fait que la médecine privée gagne du terrain en Israël est un signe d’inégalité en matière de soins, a déclaré le professeur Dov Chernichovski, président du programme de santé du Centre Taub, lors d’une interview téléphonique.

« L’accès aux soins médicaux dépend de plus en plus de notre capacité à payer. Et c’est dans le secteur hospitalier que cette disparité se manifeste le plus clairement ».

La loi de 1995 sur la santé a transféré la plus grande partie de la responsabilité des soins aux patients – soins primaires ainsi que certains soins spécialisés – aux HMO.

Ainsi, à moins que les patients ne doivent être hospitalisés, ils sont pris en charge par les organismes d’assurance maladie.

Ces organismes sont financés par le contribuable en fonction du nombre de personnes dont il a la charge, de son sexe et de l’endroit où il vit – au centre du pays ou dans sa périphérie moins favorisée. Les caisses décident qui traiter et quand envoyer un patient à l’hôpital, et ce sont elles qui doivent ensuite payer les hôpitaux pour leurs services, explique le Professeur Arnon Afek, directeur général associé du centre médical Sheba et directeur intérimaire du Sheba General Hospital. Et quand ces organismes paient les hôpitaux, ils négocient et demandent des rabais.

Les hôpitaux ne sont pas autorisés à ouvrir de nouveaux lits ou à acheter de nouveaux appareils de tomodensitométrie ou d’IRM sans autorisation du ministère de la Santé et du ministère des Finances.

Cela crée un problème pour les hôpitaux, dit-il, parce qu’ils arrivent en « deuxième ligne » des paiements financiers : ils reçoivent moins qu’ils n’en ont besoin et enregistrent d’énormes déficits. De plus, en raison d’une réglementation stricte, les hôpitaux ne sont pas autorisés à ouvrir de nouveaux lits ou à acheter de nouveaux appareils de tomodensitométrie ou d’IRM sans autorisation du ministère de la Santé et du ministère des Finances.

Le paradoxe sanitaire

C’est cette configuration – dans laquelle les hôpitaux jouent un rôle secondaire dans le système de santé – qui crée le paradoxe sanitaire d’Israël. Parce que même avec les faibles dépenses de santé, les Israéliens sont en fait en très bonne santé.

Le Professeur Arnon Afek, directeur général associé du Sheba Medical Center et directeur par intérim du Sheba General Hospital. (Shai Pereg)

Israël a été classé dixième pays le plus en bonne santé au monde, selon une évaluation publiée par Bloomberg en février, un rang en dessous de sa position de 2017. Et avec une espérance de vie moyenne de 84,4 ans, les Israéliens se classeront au septième rang mondial en termes de longévité en 2040, selon une étude de l’Université de Washington.

Selon les données de l’OCDE, Israël figurait à la quatrième place pour ce qui est de l’espérance de vie en 2016, avec une moyenne de 82,5 ans, un chiffre comparable à celui de la Norvège et juste au-dessus de celui de la Suède, dont la population était âgée en moyenne de 82,4 ans. La mortalité infantile en Israël est également faible, environ 3,1 % pour mille naissances, à égalité avec le Danemark et juste au-dessus de la Belgique, à 3,2 %, selon les données.

En mars, Newsweek a classé le centre médical Sheba de Ramat Gan parmi les 10 meilleurs hôpitaux du monde pour ses compétences en science médicale et en innovation biotechnologique.

Israël est parvenu à « toutes ces immenses avancées » alors même que ses dépenses de santé en pourcentage du PIB sont restées stables au cours des 20 dernières années, a déclaré le Dr Afek de Sheba.

Photo d’illustration.. Une équipe de chirurgiens lors d’une opération dans un hôpital. (Crédit : IStock)

Cela est dû à un certain nombre de facteurs, a-t-il expliqué : une grande partie des soins aux patients est fournie par les caisses maladie, qui assurent des services efficaces ; environ 82 % des citoyens ont une assurance privée, ce qui leur permet d’accéder à la médecine privée quand ils en ont besoin ; et le système de santé et les hôpitaux sont devenus très efficaces, tirant le maximum de chaque shekel dont ils disposent.

Parce que le système est si simple et efficace, a déclaré M. Afek, « nous payons le prix du succès. Parce que nous sommes si bons, ils [les ministères du gouvernement] disent : « Faites avec ce que vous avez, vous vous débrouillez bien avec ce que vous avez. »

Mais le système ne peut pas continuer sans plus de fonds, a déclaré M. Afek, ancien directeur général du ministère de la Santé. « Des milliards [en shekels] doivent sans aucun doute être injectés dans le système de santé. »

« Alors qu’autrefois nous avions reporté et évité [l’expansion], aujourd’hui nous sommes arrivés à un stade où il n’y a plus de choix. Nous devons ouvrir de nouveaux lits, non seulement des lits physiques, mais aussi de la main-d’œuvre pour faire fonctionner ce lit », déclare M. Afek.

Des médecins de l’hôpital Sheba de Tel Hashomer. (Yehoshua Yosef/Flash90)

Malgré leur efficacité, les hôpitaux israéliens sont surchargés, déplore le Dr Halbertal de Rambam. « Il n’y a pas de jour plus dur que les autres. C’est difficile tout le temps », dit-il. « Nous investissons beaucoup d’efforts pour tirer le meilleur parti de chaque shekel que nous recevons à l’hôpital. Nous sommes constamment en manque, tout le système est affamé économiquement. »

Tchernichovski du Centre Taub estime que le paradoxe sanitaire est une « idée fausse ». Il est vrai qu’Israël a une bonne espérance de vie, dit-il. « Mais les racines de ces résultats sont dans le passé – ma santé, et la vôtre en quelque sorte, dépend de ce qui a été investi en nous il y a 20, 30, même 50 ans. Ma longévité en dépend. Ce que les gens ont tendance à faire, c’est de comparer les résultats de santé actuel avec la situation actuelle – et c’est une idée fausse ».

« Les résultats de ce que nous vivons aujourd’hui se feront sentir dans les générations futures », a-t-il averti.

Les nouvelles technologies permettront aux hôpitaux de rester « pertinents »

Le développement et l’adoption de nouvelles technologies est l’un des principaux moyens d’améliorer les revenus des hôpitaux, grâce à l’automatisation des processus et à la vente de la propriété intellectuelle, selon les experts. Mais dans la situation actuelle, même la technologie ne suffit pas à sortir le système hospitalier de l’impasse. En termes simples, on a désespérément besoin de plus d’argent, disent-ils.

« Si nous voulons sortir de la situation qui voit une femme hospitalisée rester dans le couloir, nous devons nous assurer de faire progresser la médecine pour nos citoyens et, pour ce faire, nous devons innover. Sinon, nous ne serons pas pertinents du tout », a déclaré le Dr Halbertal de Rambam.

Un rideau protège l’intimité d’un patient traité dans le couloir d’une salle du Rambam Medical Center à Haïfa, le 22 avril 2019. (Shoshanna Solomon, Times of Israel)

« Les institutions médicales, même dans le scénario le plus optimal, seront toujours à court d’argent », a-t-il ajouté. « La médecine et la santé sont toujours un puits sans fond ». Cela étant, la technologie doit être adoptée et développée pour générer des revenus supplémentaires pour les hôpitaux.

Le système de santé israélien finira par s’orienter vers la prise en charge des patients à domicile, à l’aide de technologies de pointe, a déclaré le Dr Afek de Sheba.

Mais cela n’élimine pas le besoin pressant actuel de lits supplémentaires, a-t-il ajouté. Il est crucial d’augmenter les dépenses de santé en pourcentage du PIB, a-t-il insisté. « Sinon, nous ne pourrons pas répondre aux besoins. » La technologie seule « n’aidera pas dans ce cas », a-t-il insisté.

Le ministère de la Santé travaille déjà à l’augmentation du nombre de lits et prévoit qu’entre 2017 et 2022, quelque 1 350 nouveaux lits d’hôpitaux seront ajoutés au système, selon la proposition faite en 2018.

Cependant, même si Israël augmente les sommes qu’il consacre à la santé en pourcentage de son PIB, il doit encore introduire des changements structurels majeurs dans la façon dont le système de santé est géré, a déclaré Tchernichovski de Taub, qui travaille avec le centre à un document concernant le secteur des hôpitaux en Israël, à publier prochainement.

‘Nous investissons beaucoup d’efforts pour tirer le meilleur parti de chaque shekel que nous recevons à l’hôpital. Nous sommes constamment en manque, tout le système est affamé économiquement.’

« Il est très à la mode et populaire de dire que nous avons besoin de plus de lits et de plus d’argent, mais à mon avis, à moins que nous fassions des changements structurels et autres avant d’ajouter les lits, ce serait du gaspillage », dit-il.

L’augmentation du nombre d’hôpitaux et de lits d’hôpitaux doit correspondre aux besoins les plus pressants, a-t-il dit, et être assortie de mesures incitatives appropriées. « Si vous ajoutez des lits pour des raisons politiques… sans avoir une stratégie globale, qui aligne l’augmentation du nombre de lits là où les besoins se font sentir et avec les bonnes incitations, alors c’est vraiment un gaspillage. »

Yaniv Pagot, économiste et responsable de la stratégie pour le groupe Ayalon. (Crédit : Autorisation)

Pagot du groupe Ayalon est d’accord. « Ce que le gouvernement doit faire, c’est s’asseoir avec les entreprises privées et le secteur privé, sortir des sentiers battus, trouver des solutions novatrices et mettre sur pied des projets conjoints pour résoudre ce problème. Mais personne ne le fait aujourd’hui. »

Dans un commentaire envoyé par courrier électronique, le ministère de la Santé a indiqué que les « solutions de santé numériques » étaient un sauveur potentiel.

« Les systèmes de santé en Israël et dans le monde font face à des défis importants, notamment la prolifération des maladies chroniques, le vieillissement de la population et les changements dans le mode de vie occidental qui entraînent une demande accrue de soins de santé dans un contexte de ressources limitées ».

Dans les macro-prévisions publiées par le ministère de la Santé, nous constatons que dans le scénario « business-as-usual » [scénario classique], les ressources supplémentaires nécessaires dans les décennies à venir sont énormes pour préserver la qualité des services médicaux existants.

« Le développement et la promotion de solutions de santé numériques ont le potentiel d’utiliser des moyens novateurs et révolutionnaires pour relever ces défis et d’améliorer la qualité des services de santé en Israël et dans le monde ».

Pendant ce temps, au centre médical Rambam de Haïfa, Raya, 61 ans, veillait sur son père de 88 ans, un survivant ukrainien de la Shoah, qui avait passé une journée entière aux urgences, la veille, pour se rendre dans son unité. Quand elle vint lui rendre visite en fin de matinée, il s’était plaint que personne n’était encore venu le laver.

« J’ai perdu ma mère ici, dans ce service, il y a un an, dit Raya. « Elle était à l’hôpital depuis plus d’un mois. Il n’y a pas assez de personnel ici, et les infirmières et les médecins travaillent sous pression. Il faut beaucoup de temps pour trouver un médecin, mais une fois qu’ils viennent vous voir, la prise en charge est bonne. Mais parce qu’ils sont constamment pressés, vous sentez qu’ils veulent se débarrasser de vous dès qu’ils le peuvent, pour qu’ils puissent passer au patient suivant. »

« Comment quelqu’un peut-il prendre des décisions de vie ou de mort dans ces conditions ? » demanda Dabah, le fils de l’homme de 94 ans en soins intensifs. « Nos décideurs devraient venir passer une journée ici et voir ce qui se passe. »