La FIV erronée d’Assuta est due à la surcharge de travail des embryologistes

Le ministère de la Santé a déclaré que la confusion largement médiatisée qui a conduit un couple à recevoir un embryon qui n’était pas le leur, dans le cadre d’un protocole de FIV réalisé dans un hôpital Assuta de Rishon Lezion en septembre dernier, était due à d’importants manquements au protocole de la part du personnel.

Ces conclusions ont été détaillées dans un rapport publié mercredi sur les circonstances de cet événement au centre hospitalier Assuta, préparé par une commission externe chargée de déterminer les causes de l’erreur et de recommander des lignes directrices pour éviter que de tels événements ne se reproduisent.

La commission, dirigée par le professeur Ami Fishman, gynécologue-obstétricien de renom, directeur général adjoint du centre hospitalier Rabin et chef du département de la qualité et de la sécurité des patients, a également déterminé que deux autres couples pouvaient potentiellement être les parents génétiques de l’enfant.

Recevez gratuitement notre édition quotidienne par mail pour ne rien manquer du meilleur de l’info Inscription gratuite !

Après avoir examiné les dossiers médicaux et interrogé le personnel médical et les patients, le panel a conclu que la confusion s’est probablement produite à un moment où la femme qui a reçu l’embryon et la mère génétique se trouvaient toutes deux dans la salle d’attente de la clinique au même moment. Les femmes se sont présentées pour le transfert d’embryons dans le mauvais ordre, ce qui a entraîné l’erreur.

Il est également possible qu’une troisième femme, qui devait subir une implantation d’embryon à peu près au même moment, soit la mère génétique. Cependant, les chances sont plus faibles car cette femme n’a eu qu’un seul embryon transféré, contrairement aux deux autres qui en ont eu trois.

Six couples qui pensent que l’enfant pourrait être génétiquement le leur ont demandé des tests génétiques, mais ceux-ci ont été suspendus par le tribunal.

La commission a fait état de manquements importants au protocole et a attribué l’erreur à l’ensemble du personnel plutôt qu’à une seule personne.

La commission estime que la charge de travail des embryologistes est la raison pour laquelle ils n’ont pas suivi les procédures appropriées et ont « sauté » des étapes dans les protocoles », indique le document.

Le rapport a attribué le fait qu’entre 2017 et fin 2022, le nombre de procédures de FIV à l’hôpital a augmenté de dizaines de points de pourcentage au fait que le gouvernement a transféré le traitement de la fertilité vers des hôpitaux privés tels que Assuta. Ce transfert a été financièrement bénéfique pour le ministère de la Santé, les hôpitaux privés et les médecins, mais a mis les patients en danger en raison de l’augmentation de la charge de travail.

Selon le rapport, une série d’erreurs dans l’identification correcte des patients et dans le travail avec les embryons a mis en évidence de graves lacunes dans les opérations, la supervision et la gestion.

« Les témoignages présentés à la commission semblent montrer que l’unité de sécurité des patients et de gestion des risques d’Assuta n’était pas impliquée dans le service de fécondation in vitro », indique le rapport.

Par conséquent, il n’y avait pas de données sur les erreurs ou les quasi-erreurs qui auraient pu se produire.

Le panel a félicité l’hôpital pour avoir aidé d’innombrables couples confrontés à l’infertilité à avoir des enfants et à fonder une famille, mais il a critiqué le fait que des considérations financières aient été placées au-dessus de la qualité des traitements et de la sécurité des patients.

« En conséquence, cette institution médicale a été transformée en une chaîne de montage d’usine, a fait dérailler le chariot et a causé beaucoup de douleur et de souffrance, non seulement aux patients impliqués dans le cercle immédiat de cet incident, mais aussi à la communauté plus large des patients des services d’Assuta et de FIV dans tout le pays », a déclaré le rapport.

Alors que l’enquête de la commission était en cours, le ministère de la Santé a exigé en octobre 2022 que le service de fertilité du centre médical réduise ses opérations de 50 %, passant de 10 000 traitements de fécondation par an à 5 000.

Le couple qui a reçu le mauvais embryon a déclaré vouloir garder l’enfant, né fin octobre, et aurait l’intention de poursuivre l’hôpital en justice et réclame 100 millions de shekels.