Assurance-santé : les décisions passeront-elles des médecins aux politiciens ?

Pour la seconde année d’affilée, l’incapacité du gouvernement à adopter un budget de l’État signifie aussi que la commission de haut rang chargée de déterminer les soins médicaux qui seront couverts à l’avenir par l’assurance maladie, et ceux qui ne le seront pas, doit prendre actuellement ses décisions dans le noir.

Dans le passé, des médecins, des économistes et des représentants de caisses médicales se réunissaient, chaque année, pour prendre la décision difficile des traitements et autres technologies à inclure dans le « panier santé » – déterminant en cela, par conséquence, quels patients aider et quels malades laisser de côté. Mais cette année, cette tâche pourrait bien revenir aux responsables politiques.

Cela fait onze mois maintenant que le gouvernement fonctionne sans budget d’État, et l’année 2021 s’apprête à connaître le même sort. Ce qui signifie que la dite commission du « panier santé – qui se rencontrera au cours des deux prochains mois pour décider des nouveaux traitements qui seront mis à disposition des malades en 2021 – va faire son choix parmi 880 nouveaux médicaments et technologies qui sont réclamés par les médecins, par des malades désespérés et par les firmes pharmaceutiques – mais en restant dans l’ignorance totale du montant de l’enveloppe financière qui leur est allouée pour ce faire.

Recevez gratuitement notre édition quotidienne par mail pour ne rien manquer du meilleur de l’info Inscription gratuite !

« Aujourd’hui, il n’y a pas de budget », a averti au cours d’un entretien accordé à la Douzième chaîne le professeur Joshua Shemer, chef du réseau hospitalier Assuta et ancien chirurgien de Tsahal, qui préside cette année la commission – laquelle s’est réunie pour la première fois mercredi. « Nous ne savons absolument pas quelles sont les sommes dont nous disposons, mais nous commençons le travail et j’espère véritablement que nous pourrons bénéficier d’un budget approprié. »

« Je suis en contact avec le Premier ministre et avec le ministre des Finances », a-t-il ajouté.

Les décisions sur les services de santé subventionnés sont ambiguës, tout le monde le sait, et elles sont difficiles, parce que le financement est toujours limité. Certaines décisions sont plus faciles que les autres : celles portant sur le remplacement d’un vieux traitement par un nouveau, plus efficace, qui a fait ses preuves. D’autres sont dures. La commission doit souvent choisir entre améliorer la vie d’un grand nombre et sauver celle de quelques-uns. Elle doit décider – question délicate – combien le système de santé dépensera sur le prolongement de la vie pour les malades en phase terminale, tout en sachant que l’argent alloué pourra manquer pour financer d’autres traitements pour d’autres patients. Elle doit décider quels soins devront être subventionnés pour garantir un accès à tous et lesquels, au vu du manque de ressources, devront malgré tout rester onéreux, hors de portée pour un grand nombre.

Le vice-ministre de la Santé de l’époque Yaakov Litzman, le ministre des Finances Moshe Kahlon, le président de la commission du « panier santé, le professeur Zeev Rothstein et le directeur-général de la Santé d’alors, Moshe Bar Siman-Tov, lors d’une conférence de presse évoquant les nouveaux traitements couverts en 2020 au ministère de la Santé, le 1er septembre 2019. (Crédit : Yonatan Sindel/Flash90)

Et c’est une arène politique qui n’offre que des dilemmes. Pourtant, chaque année, les 18 membres de la commission – médecins, économistes, déontologues, scientifiques et représentants des quatre caisses médicales israéliennes – doivent passer au crible des centaines de traitements et de technologies, les classer selon leur coût, leur efficacité médicale, et leur bénéfice potentiel pour la santé publique au sens large. Ils doivent ensuite transmettre des décisions simples et concrètes au gouvernement (la commission est, en théorie, seulement une instance de conseil mais, en pratique, ses décisions contribuent à déterminer la politique gouvernementale).

Cette année, 800 requêtes ont été soumises – traitements pour les maladies cardiaques ou le diabète, ainsi que pour soigner les leucémies, les cancers ; mais également la promotion de nouvelles mesures de dépistage, etc… Financer toutes ces requêtes coûterait plus de trois milliards de shekels par an, selon le ministère de la Santé – soit six fois le budget qui a été mis à disposition de la commission l’année dernière.

Ce qui force la commission à faire des choix politiques difficiles. Doit-elle consacrer l’ensemble de ses fonds – limités – à la lutte contre la pandémie de coronavirus, ce qui pourrait signifier favoriser les traitements qui s’attaquent aux principaux facteurs de risque, comme les maladies cardiaques ? Ou doit-elle faire le contraire : concentrer toutes les ressources dont elle pourra disposer sur les parties oubliées, cette année, par le système de soins – des parties qui concernent de nombreux patients désespérés – et qui ont été placées sur le bas-côté, toute l’attention se tournant dorénavant vers la COVID-19 ?

Ce cadre budgétaire pose également des questions plus globales. Davantage d’argent pourrait amener à favoriser des traitements plus coûteux, qui deviennent souvent moins chers lorsqu’ils sont largement adoptés. Moins d’argent pourrait impliquer que la commission se limitera aux mesures de prévention et aux innovations peu onéreuses.

Et parce que la classe politique israélienne se trouve dans l’incapacité d’adopter un budget d’État, la commission commence, pour la deuxième année d’affilée, ses délibérations sans la capacité de faire ses choix de manière judicieuse.

Photo d’illustration : Environ 40 médecins et patients manifestent aux abords du centre médical Sheba de Tel Hashomer où doit se tenir, plus tard dans la journée, la réunion de la commission du « panier santé », le 20 décembre 2019. (Crédit : Roni Schutzer/Flash90)

Au mois de septembre 2019, la commission avait commencé ses délibérations pour ses ajouts de traitement et autres en 2020, espérant et croyant que Yaakov Litzman, ministre de la Santé à l’époque, augmenterait de 750 millions de shekels, comme il l’avait promis, le budget des prestations médicales couvertes par l’assurance santé.

A la dernière minute, une semaine avant la fin de l’année 2019, un budget provisoire de 500 millions de shekels avait été adopté – moins que ce qu’avait promis Litzman, mais un montant similaire à l’année précédente.

Mais l’absence d’un cadre budgétaire pour la deuxième année d’affilée complique considérablement le travail de la commission. Une année a passé ; une pandémie a balayé, telle un tsunami, le système de soins, consommant ses ressources et entraînant des dépenses gouvernementales et un déficit vastes. Il n’y a toujours pas de budget d’État pour 2020 et aucun ne se profile à l’horizon pour l’année 2021, alors que le Premier ministre Benjamin Netanyahu tente d’éviter de devoir honorer l’accord de partage du pouvoir qu’il a signé, au mois de mai dernier, avec le ministre de la Défense Benny Gantz.

Et la commission doit donc, une nouvelle fois, faire son travail dans le noir.

La première rencontre de délibérations de la commission pour le « panier santé » de l’année 2021, qui a eu lieu mercredi à Ramat Gan, a commencé à le démontrer : l’absence d’un budget a fondamentalement changé son fonctionnement.

Le centre médical Sheba de Tel Hashomer, près de Tel Aviv. (Crédit : centre médical Sheba)

Le fait que Shemer, son président, ait accordé un entretien sans précédent à la Douzième chaîne, le jour même où la commission s’est réunie pour la première fois, en est une première démonstration. Les délibérations de la commission sont secrètes et ses déclarations publiques sont rares, afin de permettre aux membres d’évoquer ouvertement les questions douloureuses qu’ils seront amenés à aborder. Les journalistes peuvent assister aux délibérations mais seulement sous des règles strictes. Citer des propos tenus dans le cadre des réunions est interdit.

L’interview de Shemer a levé ce voile traditionnel et pour de bonnes raisons. Les anciens présidents de la commission pensaient que leur rôle était de faciliter un débat réfléchi sur la politique médicale, et de prendre des décisions difficiles concernant les nouveaux traitements. Aujourd’hui, Shemer considère que son rôle est de faire pression en faveur d’un budget dont sa commission a désespérément besoin pour mener sa mission à bien.

« L’année dernière, le Premier ministre avait dit que le budget augmenterait, à 750 millions de shekels », a-t-il déclaré devant les caméras de la Douzième chaîne.

« Et j’espère que cela va se concrétiser cette année. Nous avons constaté, cette année, les milliards qui ont été investis pour les malades du coronavirus. Nous espérons qu’au moins une part de cet investissement sera mise également à disposition pour les autres malades », a-t-il ajouté.

Cette métamorphose d’une instance chargée d’effectuer un tri médical en organisme faisant ouvertement pression en faveur de son budget est fondamentale : elle transforme la commission qui, d’un organe de conseil en termes de politique médicale, devient une organisation politique de facto.

La semaine dernière, les députés avaient demandé au vice-ministre de la Santé Yoav Kisch (Likud) quelle serait la somme qui serait mise de côté pour l’augmentation des soins couverts pour l’année 2021.

Le député Likud Yoav Kisch à la Knesset, le 17 janvier 2018. (Hadas Parush/Flash90)

« La question du budget est en cours de discussion », avait-il répondu. « Nous avons l’intention de ne pas porter préjudice au panier santé, et il comprendra au moins 500 millions de shekels ».

Mais les membres de la commission n’en sont pas si sûrs. Peu de décisions budgétaires sont actuellement prises au sein du ministère de la Santé, la pandémie l’emportant sur toute autre considération et décimant toutes les autres priorités sanitaires.

Finalement, a dit Shemer, la commission fera son travail avec ou sans un cadre budgétaire cohérent. Mais contrairement aux autres années, a-t-il mis en garde, ce ne sera pas la commission qui déterminera, en fin de compte, ce qui sera couvert et ce qui sera laissé de côté.

« Nous allons effectuer le classement, même sans budget, mais ce sont d’autres personnes » – soit les mêmes ministres et les mêmes députés qui avaient refusé d’établir un cadre budgétaire, malgré les conséquences néfastes sur les services publics – « qui devront décider des coupures ».